骨科椎間孔鏡器械產品說明:

間盤位于相鄰兩椎體之間，有內外、外兩部構成，外部為纖維環，由多層呈環狀排列的纖維軟骨環 組成，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅韌而有彈性；內部為髓核，是一種富有彈性的膠狀物質，有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤發生退行性改變，纖維環中的纖維變粗，發生玻璃變性以致后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔負原來承擔的壓力。在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環即可向外膨出，從而髓核也可經過破裂的纖維環的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。 腰椎手術后的注意事項——腰背肌功能訓練 根據個體情況,一般在術后1-2 周即開始鍛煉腰背肌。 術后第3d可開始進行腰背肌康復功能訓練： (1)五點支撐法: 病人仰臥, 用頭、雙肘和雙足根為支點, 腰背部后伸,盡量使背部騰空。 (2)三點支撐法: 病人仰臥, 上肢放于胸前, 用頭和雙足根為支點, 腰背部后伸, 盡量使背部騰空。 (3) 飛燕式: 病人俯臥位, 兩上肢置軀干兩側, 開始時兩上肢后伸、頭頸后伸、胸部離開床面, 學會上述動作后指導雙腿伸直、并攏、向后方抬起。后將上肢、頭頸和下肢動作協調起來, 僅腹部著地。次數由少至多、采取循序漸進的原則。 1、保持良好的生活習慣，防止腰腿受涼，防止過度勞累。 2、站或坐姿勢要正確。脊柱不正，會造成椎間盤受力不均勻，是造成椎間盤突出的隱伏根源。正確的姿勢應該站如松，坐如鐘，胸部挺起，腰部平直。同一姿勢不應保持太久，適當進行原地活動或腰背部活動，可以解除腰背肌肉疲勞。 3、鍛煉時壓腿彎腰的幅度不要太大，否則不但達不到預期目的，還會造成椎間盤突出。 4、提重物時不要彎腰，應該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。 5、從生物力學的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤所承受的壓力大，其活動度也大，而位于這兩個節段的后縱韌帶卻相對較窄（只有上部寬度的1／2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤是容易受損的部位，臨床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎間盤突出為常見。 皮椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是治療腰椎間盤突出癥的一項新的微創技術。與傳統開放式椎間盤切除術相比，PTED 擁有創傷小、出血少、術后康復快、疤痕小等優點。但 PTED 的學習曲線陡峭，較開放式椎間盤切除技術（open microdiscectomy，OM）更難掌握。良好的培訓和實際指導有助于克服許多困難，從而為腰椎間盤突出癥患者提供安全有效的手術治療。 1 適應征 與傳統 OM 手術一樣，PTED 的適應征為由腰椎間盤突出導致的坐骨神經痛。即使是復發性椎間盤突出和由突/脫出的椎間盤碎塊導致的椎間孔狹窄也可以做 PTED。但如果是椎間盤組織向頭側或尾側脫垂，做起來較難。 2 禁忌征 峽部裂性腰椎滑脫或嚴重的先天性腰椎管狹窄。 3 器械準備 主要包括：可透射線的手術臺、C 臂機、Wilson 體位架、電視監視器、安全鉆（4～9 mm）（圖 1）、帶工作通道的內鏡系統、導絲和 Tom Shidi 針。 4 體位 俯臥位或側臥位，各有所長。 俯臥位：減少患者在術中的活動使擺放更穩定，而且脊柱外科醫生通常更加熟悉俯臥位的解剖結構（本文以俯臥位為例）（圖 2）。需要注意的是要準確擺放患者體位以便術中透視時可以獲得標準前后位和側位透視片，從而避免器械置入位置不佳。 患者俯臥于 Wilson 脊柱架上 側臥位：術中可以進行直腿抬高試驗；硬脊膜在重力作用下可向對側偏移，從而可能獲得更大的安全區域；側臥位腹壓較低，可能減少術中出血。 5 局部麻醉。劑量應控制在患者仍能對神經根刺激產生反應為宜。由于手術在局部麻醉下進行，因此無法進行術中神經功能監測。術者在操作接近神經根時可以通過患者的反應獲得直接反饋。 6 具體手術步驟如下 步：標記 通過 C 臂機透視以克氏針確定椎間盤突出節段并標記穿刺方向。穿刺方向由頭外側斜向尾內側，在正（前后）位上 L5/S1 與上關節突（superior articular processes，SAP）呈約 40～50°，L4/L5 和 L3/L4 則分別呈約 30～40°和 25～30°（圖 3,4）。此外，也可作一條連接 SAP 尖和上終板中點的直線（圖 5）。 體表標記 4 克氏針標記 L5/S1 節段的 C 臂透視影像 圖 5 連接 SAP 尖和上終板中點的直線 第二步：切口 L5/S1 節段的皮膚切口在距后正中線 12 cm 處，L4/L5 或 L3/L4 節段為 10 cm，而 L2/L3 節段則為 8 cm。 第三步：置入導絲刺點以 1% 利多卡因 2～3 mL 行局部麻醉，然后穿入 18 G 穿刺針并以 1% 利多卡因 8～10 mL 麻醉穿刺路徑。在側位片上，穿刺針與頭尾方向呈 55～65°角；在正位片和軸面觀（C 臂無法獲得該平面影像）應與后前方向呈 30～40°角。 穿刺針尖到達上關節突后，用 1% 利多卡因 2～3 mL 麻醉關節面（注意利多卡因不要給的太多，否則很可能麻醉神經根，使患者對神經根刺激失去反應）。通過穿刺針置入導絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術入路逐級擴大至 8 mm。 以 18 G 穿刺針于 L5/S1 節段穿刺并置入導絲 圖 7 以空心錐形套管于 L5/S1 節段將手術入路逐級擴大 操作中須注意避免折彎或意外取出導絲，否則會明顯增加手術時間。 第四步：置入 Tom Shidi 針 將空心的 Tom Shidi 針通過導絲放置至 SAP 頂部并移去導絲，將尖銳的 Tom Shidi 針小心朝向尾側敲至 Kambin 區直至內側椎弓根線，根據敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續置入椎管，朝向椎間盤突出的部位。更換導絲并移去 Tom Shidi 針。 第五步：以安全鉆擴張通道首先經導絲置入直徑 4 mm 的一次性空心鉆擴大神經孔，此過程應注意不可彎曲導絲。根據患者自身及解剖學特點將神經孔擴大至 8 或 9 mm，必要時以 6～9 mm 的安全鉆調整通道。安全鉆應按逆時針方向鉆入以免損傷軟組織。 第六步：置入工作套管及內鏡置入 7 mm 錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經根。將帶生理鹽水泵的內鏡與沖洗管道連接備用。 第七步：神經根減壓 置入內鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤組織。通過調節灌注速度有助于止血，必要時可以用雙極電凝來止血。在屏幕上方可見到關節突，其后方可以找到神經根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤。 以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤組織，當椎間盤組織過大時，可連同內鏡一起拿出。移除神經根周圍的組織可能會誘發放射痛，尤其是在神經孔狹窄時，此時需要緩慢地逐步移除椎間盤組織。（圖 8） 圖 8 經工作通道置入內鏡的外觀，小圖為內鏡視野，可見椎間盤組織碎片 當見到神經根隨心跳出現震動，并且移除的椎間盤組織量與 MRI 所見相當時，即認為減壓已充分。（若難以辨別神經根，可根據硬膜外腔的博動與移除的椎間盤組織量進行判斷）（圖 9）。 圖 9 減壓完成 第八步：縫合 在移除工作套管之前，可在神經根周圍區域使用適量糖皮質激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭議。移除工作套管后，以可吸收線行皮內縫合關閉傷口。 7 術后處理 術后兩小時如患者無并發癥出現，則可開始活動甚至出院。部分患者可能出現臀部周圍麻木或腰痛。通常可在術后 6 周時進行常規門診復查，無需使用支具保護。 8并發癥 硬脊膜破裂：硬脊膜意外損傷可能導致術后體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通常可有效緩解癥狀，必要時可留院觀察。 神經損傷：神經根及背根神經節損傷，可能導致術后感覺異常。因手術在局麻下進行，這種情況通常不會發生。如術中患者出現持續性腿痛，則需要調整工作通道，如果無法調整，則可能需要轉變為開放性手術。 切口感染：一般口服抗生素即可治療。 短暫性麻痹：多由局部麻醉所致，通常術后短期內可自行緩解。 術后出血：PTED 術中出血很少（500 mL）需要立即手術清除血腫。椎間孔鏡手術步驟 ： 步：手術前準備 需要拍矢狀位和橫斷面的MRI確定突出的性質。拍側面的X片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10 cm進入。如果椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14 cm進入。實際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當調整。肥胖、椎間孔狹小、小關節面假性關節病的病人旁開的距離要大一些。經驗告訴我們，對向下掉的髓核，進入點要偏向頭側和外側。 病人體位：如果采取側臥位，髓核突出側朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關節和膝關節保持屈曲。 第二步：確定進針路線 首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14 cm。當C型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。 第三步：局麻：手術采用局麻。 第四部：椎間盤顯影 局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區，到達突出髓核的后外側。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo carmine)混合的對比顯影液。通常可以看到損傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。 第五步：放置導絲 先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導絲。沿著導絲退出18G的針，導絲保留在原位。沿導絲放入逐級擴張套管。 第六步：放置工作套管 正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平，高級正好在中線，開口朝向突出的髓核。 第七步：放置椎間孔鏡 連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節白平衡，達到優秀彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結構。由于髓核染色，可以清楚地區別突出的髓核、神經根和硬脊膜。 第八步：摘除突出的髓核 在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經根。轉動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。 第九步：應用雙極射頻 采用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環。 第十步：注射臭氧，消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術感染。 第十一步：縫合傷口，只需一針。