從支付邏輯來看，按疾病診斷相關分組（DRG）/按病種分值（DIP）付費改革確實對新藥品、新耗材、新技術、新項目等創新應用落地臨床不是特別友好。相關改革之初，醫療機構最擔心的問題也正在于此。為鼓勵創新，回應醫療機構創新落地需求，在改革的過程中，各地醫保部門積極設計政策，提高支付方式改革對于創新落地的支持力度。

設計政策，建立除外機制

DRG/DIP付費實行打包支付制，創新應用價格一般較為昂貴，因此對于創新應用落地臨床有著抑制作用。為此，從臨床實際需求出發，很多國家在開展DRG/DIP付費改革的過程當中，都設計了一系列政策，對創新應用落地臨床進行支持。我國各地在推行DRG/DIP付費改革的過程中，也進行了相關的政策設計。

福建醫保支付方式改革涵蓋多種方式，既有DRG試點地區又有DIP試點地區，且有16家公立醫療機構真正實現了DRG付費、收費的閉環改革。針對創新應用，福建DRG收付費改革制定了如下支持政策：

第一，支持適宜項目開展。診療過程中，在病組的標準費用內，臨床醫生可以自主選擇產品、技術等。沒有獲批價格項目的產品、技術也可以先使用，而后再備案。

第二，設置不納入支付清單。遴選心臟起搏器等17項創新應用，不納入DRG/DIP支付范圍。

第三，細化分組。在DRG收付費分組的基礎上，考慮并發癥、患者年齡以及資源消耗等相關因素，進一步細化分組。國家CHS-DRG分組中，一組只有一檔，一檔設置一個支付標準；福建DRG收付費分組中，一組有3~5檔，相應地設置3~5個支付標準。

第四，設置亞組。主要針對腫瘤疾病，根據放化療方案不同，在常規分組下面設置亞組，不同的亞組設置不同的支付標準。

第五，建立特殊病例除外機制。實行高倍率、低倍率費用病例退出DRG管理機制，以及特病單議除外機制。

從目前運行情況來看，DRG/DIP付費改革并沒有太多地影響創新應用落地臨床。

支持創新是時代使命

DRG/DIP付費改革剛開始推行的時候，醫保部門面臨的最大壓力就是如何平衡基本醫保“保基本”和支持創新的關系。時至今日，這一壓力仍然存在。

個人認為，支持創新并不是基本醫療保險制度的基本職責，但確實是基本醫保的時代使命。基本醫保要穩妥、慎重地“追新”。

第一，要建立創新應用的準入標準。當前市場上所謂的“創新應用”非常多，但實際上真正能夠填補臨床空白的創新應用少之又少。因此，亟待建立基于產品臨床效益評價的準入標準，從而確保篩選出真正有價值的創新應用。

第二，要考慮醫保基金的承受能力。明確一個創新應用的臨床價值之后，也并非都能獲得DRG/DIP除外支付的資格。獲得除外支付資格的前提應是對產品成本進行科學測算，以確保醫保基金使用安全以及具有成本效益。

第三，要對除外支付設定時間限制，不能無限期給予除外支付。當創新應用臨床數據積累成熟后，應將其及時納入DRG/DIP支付體系，而不是長期游離在支付體系之外。

第四，要建立DRG/DIP分組動態調整機制，并完善除外支付機制與分組動態調整機制的銜接機制，逐漸將符合條件的創新應用納入DRG/DIP支付體系。

作者 | 賴詩卿 福建省醫療保障研究院院長  

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 楊紫萱 何作為