近年來，醫保檢查成為醫療機構迎檢的重要事項之一，特別是區縣級、市級、省級和國家級檢查，交替進行，成為醫療領域強監管重要舉措。隨著醫保相關法律法規的出臺，例如，《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》等實體和程序性法律規定。2023年7月21日,國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》,醫保行政執法成為監管常態,也為醫療機構應對醫保檢查帶來挑戰。醫療機構若被認定為騙取醫療保障基金，則退一罰2至5倍，一方面，承擔行政處罰，經濟損失重；另一方面也可通過司法案例窺見醫保行政執法過程及處理結果，進而對醫療機構應對提出規范建議。

一、醫療機構應依法建立組織架構及醫保管理和自查制度，明確醫保職能部門及相關臨床科室職責。

醫療機構內控自查制度應符合《醫療保障基金使用監督管理條例》第十四條有關“定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。”之規定，避免相關行政處罰風險。

二、熟悉醫療保障定點醫療機構服務協議約定。

醫療保障定點醫療機構服務協議涉及分解住院、過度診療、過度檢查等醫療保障基金使用監督管理相關的諸多專業術語，特別是1至5倍不等醫保違規行為的術語說明，例如，某地醫療保障定點醫療機構服務協議有關“套用收費”的概念進行了明確規定，即套用收費是指因某一診療項目無收費標準，而使用其他收費項目標準進行收費。同時，醫療保障定點醫療機構服務協議也對適用對象、醫藥管理、違約責任等內容進行了明確規定，均可加深對醫保違規行為進行識別，通過政策和協議解讀和培訓，可為臨床操作提供指引，完善相關制度和流程，特別是知情同意書、診療記錄以及信息公開等事項，以避免或降低醫療機構醫保行政風險。

三、熟悉醫療保障行政處罰規定，包括實體和程序規定。

近三年，國家發布醫療保障系列規定，各省市亦相繼完善了醫保行政執法規程和裁量基準，同時，在行政檢查方面出臺了專門的部門規章，呈現國家對醫保領域強監管、回頭看、周期長的趨勢。結合醫保行政處罰信息公開情況，如國家醫保局曝光臺發布的相關行政處罰典型案例，公立醫院和民營醫院均為重災區，涉案金額較大，一般違規行為和欺詐騙保行為大量出現。同時，也存在混淆一般違規行為和欺詐騙保行為的客觀情況，是否定性為欺詐騙保亦存在爭議，且醫療機構在接受檢查后，對于醫保處罰，如退損失本金并給予2倍或5倍處罰等情況，大多數醫療機構未提出陳述申辯和聽證權利，更少有醫療機構提出行政復議或行政訴訟。經檢索，自《國家醫療保障基金使用監督管理條例》于2021年5月1日起施行以來，尚未檢索獲取一例行政訴訟（不排除因裁判文書未公開的可能所致）。基于此，可從以下三個方面予以應對：

第一，結合行政處理相關規定，醫療機構除學習和理解醫保監管規定外，還需對省市醫保目錄和價格調整和變化，及時學習和更新，編制院內文件，組織臨床科室學習，做好醫療服務價格信息公開工作，避免省市區醫保檢查和國家飛行檢查發現價格調整不及時等問題，提高自查成效。醫療機構內設醫保管理部門及具體分管領導應轉變醫保管理思維，將目前單純辦理醫保結算、事后整改的被動模式轉變為推動指導臨床醫保合規的主動預防模式。

第二，熟悉醫保行政檢查處理程序，可結合執法規程和執法文書進行理解，并就醫保執法程序問題進行梳理，例如飛行檢查線索移交醫療機構所在地醫療保障部門后，屬地醫療保障行政部門應予以立案調查，結合飛行檢查線索，完善行政執法程序，如現場檢查和調查，形成屬地醫保部門調查筆錄和現場檢查筆錄，如直接適用飛行檢查結果，存在程序不合法的法律風險。

第三，醫療機構應對檢查和處理時，可注意執法人員是否具備執法資質，如核實執法證，即執法人員需向被執法對象及其工作人員明示執法工作證件，而非僅僅是工作證。同時，相關檢查文書需逐頁核對簽名，執法人員亦需簽名。對于負責人簽名欄，應逐頁逐項核實所查信息，特別是違規情形，包括違規行為和金額，核對后慎重簽名，如對執法人員所依賴的證據提出異議，應及時提出，對通過大數據查詢的信息，應安排信息技術人員陪同，以便核實取證信息真實準確，為后續陳述申辯聽證，甚至是行政復議或訴訟做好準備，即增強醫保行政執法合規意識，熟悉醫保執法程序規定，以維護自身合法權益，避免或降低行政風險。

第四，可能涉及行政處罰的，尤其對于違規行為定性和處罰金額有異議的，一方面充分行使行政相對人的合法權利，如陳述申辯和申請聽證；另一方面對于金額和定性方面，及時尋求法律救濟，包括法務、法律顧問早期介入，對于一般違規行為和欺詐騙保行為的定性予以正確解讀，對于違規金額，則應予以核實，以便核減，最大范圍內降低或避免損失，以避免分管及主管領導消極應對造成醫療機構資產流失而面臨瀆職等風險。

綜上，醫療機構應對醫保執法，應加強事前預防、事中控制和事后救濟，有組織架構，明確職責，有制度，加強培訓和學習，提高醫保法律規定和政策適用成效；及時更新，認真總結每次檢查，避免重復犯錯；發生行政處理情況時，從程序和實體角度做好事后救濟，依法保障自身合法權益。建議可主動建立醫療機構醫保合規體系，以減少管理成本、降低醫療機構管理層履職風險，避免國有資產流失，促進醫保基金合規高效使用。