醫保支付方式改革核心是合理控費，但不少醫院管理者發現這費用花得太少也不一定是件好事，因為他們都被低倍率病例困擾，那么何為低倍率病例？醫院又該如何處置呢？

先來看個例子:王醫生所在的地區今年開始按DIP付費，他今天被通知上個月的病人有1個進入了低倍率，超支60.25元，醫院要求他關注一下。具體數據見下表：

王醫生很困惑，都說控費控費，我各種節省，花的錢明明低于支付標準，怎么還超支了呢？低倍率是什么？醫院讓他關注什么呢？

這就不得不談一談低倍率的話題了。低倍率是指患者的實際醫療花費低于一定標準的病例，大多數地區將這個標準設定為上年度病組/種平均住院費用（或支付標準）的30%或40%。

當醫院花費資源太少，醫保部門合理懷疑醫院未足額提供醫療服務（比如中途中斷或者轉院離開），不再按照原支付標準足額支付，而是按照實際花費支付或者是根據實際花費占比打折之后支付，這樣一來，就可能會出現花的錢少但是卻「超支」的情況。低倍率病例的設置避免了醫保基金的浪費，也遏制部分醫療機構想四兩「博」千金的計劃。

王醫生當地政策規定低于支付標準40%的為低倍率病例，且低倍率病例分值=（醫療總費用÷病種支付標準）×病種分值×病種調整系數。

王醫生所在醫院該病種調整系數為0.98，他的這個病例花費只占支付標準=3012.32/13558.89=22.21%，該病例實際分值=22.21%×135.5889×0.98=29.5207，實際支付標準=實際分值×點值=2952.07元，差額=實際支付標準-醫療總費用=2952.07-3012.32=-60.25元。

到這里，應該明白為什么超支了吧。

低倍率病例在不同的醫院占比不同，從筆者服務過的醫療機構來看，占比最高的達到23.56%，占比最低的為6.12%，大部分集中在8%-12%之間。

低倍率病例集中的病組/種也不盡相同，如某醫院低倍率病例占該病組比例前十的病組如下表所示，都是內科病組，但在其他醫院卻不一定成立，還需要具體情況具體分析。

某醫院低倍率病例占比前十病組 

低倍率是結果，造成這個結果的原因多種多樣，低倍率的產生一般有如下4種情況：

1）故意或者無意低碼高編，錯誤填選了診斷和手術，比如王醫生選錯主診和主手；

2）診療過程不完整或者實際診療不足，比如中途轉院、分解住院、掛床住院、低標入院、體檢入院；值得注意的是為了迎合某些指標，比如縮短平均住院日、降低次均費用等而刻意收治某些患者的情況；

3）轉移費用，比如讓患者出院自行購買某些藥品或者帶藥入院等；

4）分組「平均」導致的政策性低倍率，比如某地FM3經皮心導管檢查操作病組中，同時涵蓋了「冠狀動脈造影」、「冠狀動脈血管內超聲IVUS」和「冠狀動脈血流儲備分數檢查FFR」等操作，造影例均費用8000元左右，而后兩者由于必要的耗材均費超過2.2萬元，這種情況下，造影病例就更容易進入低倍率。

低倍率的4種原因

那該怎么辦呢？

欲知其果，先看其因。通過查看收費記錄等，發現王醫生的這個病例有使用靶向藥物「吉非替尼片」，沒有檢查和手術記錄，結合出入院記錄和病程記錄，可以判斷患者入院按療程做靶向治療。

 

所以王醫生的主要診斷應該選擇「Z51.801惡性腫瘤靶向治療」而不是「肺惡性腫瘤」，主要手術操作補上「99.2800x006分子靶向治療」，正確進入「Z51.8:99.2800x006其他特指的醫療照顧：分子靶向治療」組，病種分值為48.8，系數為1，病例變為正常病例，實際支付=病種分值×點值=48.8×100×1=4880元，差額=實際支付-醫療總費用=4880-3012.32=1867.68元。

可見，王醫生這個病例是由于主要診斷選擇錯誤，「低碼高編」導致成為低倍率病例，修改正確后，由原來超支60.25元，變為結余1867.68元，也就是比該地區其他醫生的平均花費要少。這個結果也肯定了王醫生控費的努力。

避免不合理的低倍率病例

但不是杜絕低倍率的產生

所以醫療機構想要降低低倍率病例，需要通過專業的分析找到低倍率病例各自的原因，再針對性去提供解決辦法。

比如有的可能是加強對病案填寫的培訓就行，有的可能需要多部門合作優化診療流程、做好績效引導，有的甚至還需要醫院與醫保部門溝通，完善分組。不過，首先醫院還是要堅持正確的理念，秉持著「門當戶對」和「實事求是」的精神，準確填寫病案首頁和結算清單，入到正確的、合適的組別。

低倍率不是需要絕對禁止的，某些特殊情況確實會存在一些低倍率（比如患者要求轉院、特殊情況無法手術等），所以核心還是避免不合理的低倍率產生，而不是杜絕低倍率的產生。

有的醫院會將低倍率納入績效考核，這不是不可以，但是需要區分合理的和不合理的，不然會打擊醫生的工作熱情。

王醫生還有個疑問，他這個病例就算低倍率了，也只超支60多元，醫院為什么大張旗鼓要讓他關注？低倍率到底有什么影響呢？

低倍率病例對醫院除了收入方面的影響之外，還會對醫保監督和來年的權重點數或分值測算造成影響。

若醫院的低倍率病例太多，可能會引起醫保部門的關注，他們以此為抓手去審核醫院是否存在低標入院、分解住院、體檢住院等醫保違規行為，若被查實，聲譽受損，外加高額賠償，后果嚴重。

即使醫院僥幸躲過醫保審查，大多數地方在測算時，裁剪的數據都是有一定比例的，太多的低倍率病例勢必會拉低醫院該病組/種的平均住院費用，往大了說，或許還會拉低整個地區該病組/種的均費，導致地區病組/種權重下降。

如果是不合理的低倍率太多，數據失真，會影響整個支付的科學性、公平性。往小了說，也會拉低該醫療機構來年的醫療機構病組/種成本系數（病組/種成本系數=該醫院該病組均費/該地區該病組均費），影響該病組/種明年一年的收入，得不償失。

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作者 | 周益萍  

監制 | 章北海

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