關于印發《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》的通知

各區衛生健康委，申康醫院發展中心、有關大學、中福會，上海市衛生健康委員會監督所，各市級醫療機構:

為進一步加強本市醫療服務監管，規范醫療機構執業行為，增強醫療機構依法執業意識，根據有關法律、法規、規章以及相關規定，結合本市實際，我委修訂了《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》，并于2023年11月16日經市衛生健康委第56次委務會審議通過。現印發給你們，請遵照執行。

特此通知。

上海市衛生健康委員會

2023年11月27日

上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法

第一章　總則

第一條（目的和依據）

為加強本市醫療機構管理，規范醫療機構執業行為，增強醫療機構依法執業意識，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國中醫藥法》《醫療機構管理條例》《醫療機構校驗管理辦法》等有關法律、法規、規章以及相關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條（不良執業行為定義）

本辦法所稱的醫療機構不良執業行為，是指醫療機構在醫療、預防、保健等執業過程中，違反醫療執業有關法律、法規、規章、標準、規定、制度以及診療規范等的行為。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于本市衛生健康行政部門核發《醫療機構執業許可證》以及備案證的各級各類醫療機構。

第四條（職責分工）

市衛生健康行政部門主管本市醫療機構不良執業行為記分管理以及不良執業行為記分信息系統的建設和管理，對區衛生健康行政部門的記分管理工作進行指導和監督。

市、區衛生健康行政部門負責各自核準登記或備案的醫療機構不良執業行為記分信息系統、電子檔案的日常管理和維護工作。

第二章　記分實施

第五條（記分周期）

醫療機構不良執業行為記分實行累積記分制度。累積記分周期為一年，從校驗合格之日起開始計算。一個記分周期期滿后，該周期內的記分分值自動消除，重新開始下一個周期的記分。

醫療機構發生名稱、地址等變更的，其不良執業行為記分周期不變，該周期內累積的記分繼續有效。

醫療機構發生合并的，合并前各醫療機構的記分應計入合并后的醫療機構，累積記分周期與合并后的醫療機構記分周期一致。

第六條 (記分規則)

一次監督檢查中發現醫療機構多次違反同一種記分情形的，按發生一次不良執業行為予以記分。

一次監督檢查中發現醫療機構存在兩種及以上不良執業行為的，應當分別記分。

第七條（記分執行）

衛生健康行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在執法文書上做好記錄，要求醫療機構簽字確認。

醫療機構不良執業行為的記分應當與不良執業行為的糾正、處罰或者行政責任追究等同步執行。

第八條（有行政處罰記分流程）

醫療機構不良執業行為受到行政處罰并予以記分的，衛生健康行政部門在送達《行政處罰事先告知書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），告知醫療機構不良執業行為擬被記分的事實、理由、依據。衛生健康行政部門在送達《行政處罰決定書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），《通知書》落款日期即為記分日期。

第九條（無行政處罰記分流程）

醫療機構不良執業行為不予以行政處罰但予以記分的，衛生健康行政部門應當在監督檢查后10個工作日內制作《告知書》。在送達《告知書》后10個工作日內制作《通知書》并送達該醫療機構。

第十條（陳述申辯）

醫療機構對《告知書》內容有異議的，應在3個工作日內向發出《告知書》的部門提出陳述申辯。發出《告知書》的部門收到陳述申辯后，應在3個工作日內將結果告知提出陳述申辯的醫療機構。

第十一條（記分復核）

醫療機構對《通知書》內容有異議的，應在收到《通知書》之日起30日內向實施記分的部門申請復核。

實施記分的部門應在10個工作日內完成復核，并將結果告知提出復核的醫療機構。經復核需要更正記分的，實施記分的部門應予以更正。

第十二條（聯合懲戒）

核發醫療機構《醫療機構執業許可證》或備案證的衛生健康行政部門，應將醫療機構被暫緩校驗或再次校驗不合格的信息及時推送本市公共信用信息服務平臺，實行聯合懲戒。

第十三條（記分分值）

醫療機構不良執業行為記分分值包括1分、2分、4分、6分、12分，具體情形和對應分值見《上海市醫療機構不良執業行為記分分值表》（見附件）。

第十四條（雙倍記分）

醫療機構不良執業行為有下列情形之一的，應當給予雙倍記分：

（一）造成嚴重不良后果或社會影響的；

（二）隱匿、銷毀不良執業行為證據的。

第十五條（特殊處罰罰種記分方式）

對醫療機構實施吊銷診療科目或暫停部分執業活動行政處罰的，一次給予記6分；對醫療機構實施暫停醫療機構全部執業活動、暫扣醫療機構執業許可證、吊銷《醫療機構執業許可證》行政處罰的，一次給予記12分。

第三章　記分應用

第十六條（信用管理）

醫療機構不良執業行為記分作為本市醫療機構信用監管的基礎，其結果納入信用評價指標體系。

第十七條（績效考核）

醫療機構不良執業行為記分結果納入本市公立醫療機構績效考核指標體系，與政府投入、醫保支付、績效工資調整等水平掛鉤。

第十八條（告誡談話）

醫療機構一個記分周期內不良執業行為記分累積達到10分及以上的，由核發該醫療機構《醫療機構執業許可證》或備案證的衛生健康行政部門對其法定代表人進行告誡談話。

第十九條（暫緩校驗）

醫療機構校驗時，衛生健康行政部門應將一個記分周期內累積的不良執業行為記分記載于《醫療機構執業許可證》校驗記錄中。校驗期為1年的醫療機構，一個記分周期內不良執業行為記分累積達到12分及以上的，或者是校驗期為3年的醫療機構，校驗期內三個記分周期內累積記分達到36分及以上的，醫療機構在距校驗期滿3個月內的，衛生健康行政部門應責令其立即申請校驗，并給予其1至6個月的暫緩校驗期。

醫療機構在暫緩校驗期內不良執業行為記分累積達到6分及以上的，再次校驗時應認定其不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。

第二十條（法律考試）

醫療機構不良執業行為記分累積達到或超過被暫緩校驗分值的，其法定代表人和主要負責人應當參加衛生健康行政部門組織的醫療衛生相關法律法規考試，未按規定參加考試或考試不合格則認定該醫療機構再次校驗不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。

第二十一條（依法執業管理建議書）

醫療機構被暫緩校驗或再次校驗不合格的，衛生健康行政部門應當以《依法執業管理建議書》的形式通報其上級主管部門，其上級主管部門應當給予醫療機關法定代表人以及主要負責人調整職務處理或者依情節給予警告、記過、降低崗位等級等處分。同時取消該醫療機構年度評優、評先資格。

第二十二條（責任追究）

衛生健康行政部門未按本辦法規定對醫療機構不良執業行為實施記分或未落實校驗管理要求的，應按照《公務員法》追究相關人員責任。

第四章　附則

第二十三條（文書制作）

《告知書》《通知書》《依法執業管理建議書》由市衛生健康行政部門統一制作

第二十四條（相關解釋）

因醫療機構執業登記審批權調整，負責醫療機構執業登記與醫療機構校驗的衛生健康行政部門不一致的，該醫療機構的不良執業行為記分管理由負責醫療機構校驗的衛生健康行政部門負責。

本辦法第十四條如果與第十五條同時適用的，按照第十五條實施記分。

第二十五條（有效期）

本辦法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12 月31日止。

附件：上海市醫療機構不良執業行為記分分值表

《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》政策解讀

一、為什么要制定《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》

為進一步加強本市醫療服務監管，規范醫療機構的醫療執業行為，根據近年來新頒布實施的法律法規要求，結合本市不良記分制度的實施情況，我委對2018年本市下發的《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》進行了修訂，形成了《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》。

二、醫療機構發生哪些行為時要予以不良執業行為記分 

醫療機構在許可證使用、診療科目、衛生技術人員使用、醫療技術應用、母嬰保健技術應用、器官移植、處方管理、醫療文書管理、臨床用血、醫療廣告發布、藥品管理、傳染病管理、放射衛生管理、醫院管理相關制度執行等方面不符合相關規定以及發生醫療事故等情形，應予以醫療機構不良執業行為記分，共有113種記分情形，分值包括1分、2分、4分、6分、12分五種。

三、醫療機構不良執業行為記分如何計算

醫療機構不良執業行為記分實行累積記分制度。累積記分周期為一年，從校驗合格之日起開始計算。一個記分周期期滿后，該周期內的記分分值自動消除，重新開始下一個周期的記分。醫療機構發生名稱、地址等變更的，其不良執業行為記分周期不變，該周期內累積的記分繼續有效。醫療機構發生合并的，合并前各醫療機構的記分應計入合并后的醫療機構，累積記分周期與合并后的醫療機構記分周期一致。

四、醫療機構的不良執業行為已經受到行政處罰的，是否還要予以不良執業行為記分

醫療機構不良執業行為的記分應當與不良執業行為的糾正、處罰或者行政責任追究等同步執行，對于醫療機構高頻違規或對醫療衛生行業危害性較大的不良執業行為按照衛生法律、法規、規章規定受到行政處罰后，還應給予記分。

五、醫療機構不良執業行為的記分規則

衛生健康行政部門在一次監督檢查中發現醫療機構多次違反同一種記分情形的，按發生一次不良執業行為予以記分。

衛生健康行政部門在一次監督檢查中發現醫療機構存在兩種及以上不良執業行為的，應當分別記分。

六、衛生健康行政部門對醫療機構不良執業行為的記分程序是如何操作的

1.有行政處罰的記分流程。醫療機構不良執業行為受到行政處罰并予以記分的，衛生健康行政部門在送達《行政處罰事先告知書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分事先告知書》（以下簡稱《告知書》），告知醫療機構不良執業行為擬被記分的事實、理由、依據。衛生健康行政部門在送達《行政處罰決定書》的同時送達《醫療機構不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），《通知書》落款日期即為記分日期。

2.無行政處罰的記分流程。醫療機構不良執業行為不予以行政處罰但應予以記分的，衛生健康行政部門應當在監督檢查后10個工作日內制作《告知書》。在送達《告知書》后10個工作日內制作《通知書》并送達該醫療機構。

七、醫療機構對于不良執業行為記分異議如何處理

1.陳述申辯。醫療機構對《告知書》內容有異議的，應在3個工作日內向發出《告知書》的部門提出陳述申辯。發出《告知書》的部門收到陳述申辯后，應在3個工作日內將結果告知提出陳述申辯的醫療機構。

2.記分復核。醫療機構對記分決定有異議的,可在收到《通知書》之日起30日內向實施記分的部門申請復核。實施記分的部門應在10個工作日內完成復核，并將結果告知提出復核的醫療機構。經復核需要更正記分的，實施記分的部門應予以更正。

八、衛生健康行政部門對不良執業行為記分累積到一定分值的醫療機構有什么措施

1.納入機構績效考核。醫療機構不良執業行為記分結果納入本市公立醫療機構績效考核指標體系，與政府投入、醫保支付、績效工資調整等水平掛鉤。

2.告誡談話。醫療機構一個記分周期內不良執業行為記分累積達到10分及以上的，由核發該醫療機構《醫療機構執業許可證》或備案證的機關對其法定代表人進行告誡談話。

3.暫緩校驗。校驗期為1年的醫療機構，一個記分周期內不良執業行為記分累積達到12分及以上的，或者是校驗期為3年的醫療機構，校驗期內三個記分周期內累積記分達到36分及以上的，醫療機構在距校驗期滿3個月內的，衛生健康行政部門應責令其立即申請校驗，并給予其1至6個月的暫緩校驗期。醫療機構在暫緩校驗期內不良執業行為記分累積達到6分及以上的，再次校驗時應認定其不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。

4.法律考試。醫療機構不良執業行為記分累積達到或超過被暫緩校驗分值的，其法定代表人和主要負責人應當參加衛生健康行政部門組織的醫療衛生相關法律法規考試，未按規定參加考試或考試不合格則認定該醫療機構再次校驗不合格，衛生健康行政部門應注銷其《醫療機構執業許可證》或備案證。

九、《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》從何時開始施行 

《上海市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》自2024年1月1日起施行，有效期5年。