自上世紀(jì)九十年代開始，包括浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中日友好醫(yī)院在內(nèi)的多家大型綜合醫(yī)院率先引入主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制模式。通過這一管理制度的成功實(shí)施，在業(yè)務(wù)量、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科建設(shè)、科研成果等均明顯提升和改善，為其他醫(yī)院提供了一個(gè)良好的借鑒標(biāo)桿。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在華西醫(yī)院的發(fā)展歷程中是非常重要的一環(huán)，它推動了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的全面提速，從而推動了醫(yī)院的整體發(fā)展。”2023年11月10日至12日，以“寬見與高馳”為主題的2023年中國醫(yī)院管理年會暨第十一屆健康界峰會、第十二屆中國醫(yī)院臨床專科會在海口舉辦。四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬在“探索主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)踐之路”分會場擔(dān)任主持時(shí)表示。

四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬

主診醫(yī)師制度改變了以往單一由科主任負(fù)責(zé)制為根本治理機(jī)制的臨床運(yùn)行與責(zé)任義務(wù)的機(jī)制，從制度基礎(chǔ)上對整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展起到了深遠(yuǎn)作用的同時(shí)，也帶來了諸多挑戰(zhàn)。大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行主診醫(yī)師制度實(shí)踐的過程中，在諸多細(xì)節(jié)上往往面臨艱難的抉擇。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在探索主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制過程中，該如何因地制宜地把握導(dǎo)向、琢磨細(xì)節(jié)、控制風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡？本場論壇上，來自華西和其合作單位的多位管理者進(jìn)行多維度解讀。

為何要實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制？

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在促進(jìn)學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提升臨床運(yùn)行效率、提高患者服務(wù)體驗(yàn)等方面起到了重要作用，是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的有效手段。

“實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，使管理組織更加扁平化，縮短了醫(yī)療服務(wù)流程。”山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院黨委書記張紅杰在致辭中表示，以往經(jīng)由科主任獨(dú)立承擔(dān)的科室管理責(zé)任分派給主診醫(yī)師，尤其是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等問題，均由主診醫(yī)師與科主任共同負(fù)責(zé)和把關(guān)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高年級醫(yī)師在診療過程中的核心作用，充分體現(xiàn)了以人為本、以患者為中心的服務(wù)理念。

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院黨委書記張紅杰

“經(jīng)過多年的研究和實(shí)踐，我們總結(jié)了一些將華西模式落地到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理實(shí)踐范式”，四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所常務(wù)副所長文進(jìn)在致辭中表示，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是一個(gè)涉及醫(yī)院戰(zhàn)略、學(xué)科規(guī)劃、人才梯隊(duì)、醫(yī)療質(zhì)量與患者體驗(yàn)的重要話題，各家醫(yī)院需要用批判的思維提出問題、用積極的心態(tài)面對問題、用創(chuàng)新的手段去解決問題。據(jù)他介紹，四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所成立于2005年，作為國內(nèi)最早建立在大型教學(xué)醫(yī)院的管理研究所，在醫(yī)院管理的教學(xué)、科研、培訓(xùn)和咨詢等方面取得了較為豐碩的成果。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何需要推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制？王曉冬在以《主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制內(nèi)涵與難點(diǎn)解析》為主題的演講中指出，這可以從組織行為學(xué)中找到非常多的理論依據(jù)和支撐。比如，主診醫(yī)師制度可以給主診醫(yī)生群體較大的心理授權(quán)，使得醫(yī)院核心骨干的工作能力、工作自主性得到釋放，創(chuàng)新活力得到激發(fā)。如此，使得醫(yī)療責(zé)任有保障，學(xué)科發(fā)展有人做。而在醫(yī)療組是一個(gè)利益共同體的機(jī)制下，下級醫(yī)生的帶教問題也迎刃而解。

凡是組織結(jié)構(gòu)的變化，都面臨著打破舊平衡，尋找新平衡的風(fēng)險(xiǎn)。王曉冬表示，推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，需要進(jìn)行包括床位資源、門診診間資源、手術(shù)間資源，更重要是人力資源的重新分配。需要考慮績效分配怎么落實(shí)到主診醫(yī)生層面，該給主診醫(yī)生多大的權(quán)利，也要用合適的機(jī)制避免績效考核中的不良行為風(fēng)險(xiǎn)，控制好關(guān)鍵決策點(diǎn)。此外，也要拿捏好集權(quán)與分權(quán)的尺度，避免團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)新的問題等等。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制如何平穩(wěn)落地？

四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院醫(yī)務(wù)部部長邱實(shí)在以《主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與醫(yī)療質(zhì)量管理》為主題的演講中介紹，華西醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理分為重點(diǎn)制度、重點(diǎn)人物、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)指標(biāo)。在重點(diǎn)人物里主要關(guān)注科主任、醫(yī)療組長和住院總。在華西醫(yī)院，科主任負(fù)責(zé)學(xué)科發(fā)展，醫(yī)療組長做疑難重癥的審判員，住院總是質(zhì)量安全的守門人，住院醫(yī)師是患者安全的呵護(hù)者。

據(jù)邱實(shí)介紹，華西醫(yī)院醫(yī)療組的設(shè)置，是根據(jù)醫(yī)院和科室的區(qū)域定位和發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合科室的學(xué)科發(fā)展方向進(jìn)行考慮。設(shè)置一個(gè)醫(yī)療組的過程中，會綜合評估其平均住院日、手術(shù)日、門診診次和每個(gè)醫(yī)生醫(yī)教研各項(xiàng)工作的時(shí)間，進(jìn)行科學(xué)排程。還會考慮相關(guān)資源，包括實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、輔助診斷等能否跟上節(jié)奏等問題。

四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦分院醫(yī)務(wù)部部長邱實(shí)

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院副院長權(quán)建文在以《主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)施的體會及效果評價(jià)》為主題的演講中，介紹了和華西醫(yī)管所合作實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的歷程。

據(jù)悉，運(yùn)城市中心醫(yī)院以往實(shí)行的是一種粗放式的院科兩級管理。在華西醫(yī)管所的指導(dǎo)下，該院從2022年1月開始進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，2月對科室的人員結(jié)構(gòu)、數(shù)量、床位等資源進(jìn)行了摸底調(diào)查，成立了醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制的授權(quán)管理委員會，明確了授權(quán)管理委員會的職責(zé)，并制訂了醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制的實(shí)施方案和管理辦法。

同時(shí)，在頂層設(shè)計(jì)層面，醫(yī)院以制度的形式將醫(yī)療組的組織架構(gòu)、運(yùn)行管理機(jī)制和崗位職責(zé)、任職要求，以及考核和任職管理等都確定下來。2022年3月~5月份，醫(yī)院就管理辦法、分組方式、績效分配等問題進(jìn)行了多次培訓(xùn)和答疑，并根據(jù)模擬情況初步確定了各科室醫(yī)療組的崗位數(shù)量。7月份各醫(yī)療組的醫(yī)療組長開始競聘上崗，8月份醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制正式啟動。

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院副院長權(quán)建文

目前，該院這項(xiàng)工作仍在不斷完善，但是從醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、效率和質(zhì)量來看，都已經(jīng)有了明顯的提升。權(quán)建文介紹，根據(jù)今年的4月~9月份數(shù)據(jù)，醫(yī)院門診量增加了21%，出院人數(shù)增加了24%，手術(shù)的臺次增加了23%；四級手術(shù)臺次增加了15%，微創(chuàng)手術(shù)臺次增加23%，平均住院日明顯下降，達(dá)到了6.82；總RW值增加了27%，關(guān)鍵技術(shù)的總點(diǎn)數(shù)上升了45%。

實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中”難題“如何解？

在實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的過程中，各家醫(yī)院雖然會進(jìn)行充分的醞釀，以及相應(yīng)困難和應(yīng)對的考量，但在實(shí)際運(yùn)行過程中，仍會出現(xiàn)意料之外的困難。

比如，在醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制下，是否會引起科室內(nèi)部的一些競爭，甚至惡性的競爭。正因?yàn)槿绱耍械目浦魅魏歪t(yī)療組長之間形成管理安全的合力方面，還存在有待提升的空間。那么，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，患者安全如何能夠得到更有效的提升？

四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所副所長劉啟望表示，醫(yī)療質(zhì)量安全與效率效益之間，存在對立統(tǒng)一的關(guān)系，有可能會出現(xiàn)矛盾。做的手術(shù)越多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率就會越大。他認(rèn)為，在這個(gè)過程中，要特別避免臨陣換將。此外，醫(yī)療組長如何從微觀走向宏觀，涉及視角的轉(zhuǎn)變，兩者之間要很好地進(jìn)行契合，才能權(quán)衡好醫(yī)療質(zhì)量安全與效率之間的關(guān)系。

四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所副所長劉啟望

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，科主任到底應(yīng)不應(yīng)該帶組？四川大學(xué)華西空港醫(yī)院黨委書記萬美華介紹，在華西醫(yī)院有硬性要求，科主任是必須要帶組的。因?yàn)榭浦魅未韺W(xué)科的學(xué)術(shù)權(quán)威，擁有較高的臨床診療水平，應(yīng)該能夠帶領(lǐng)學(xué)科按照最前沿的模式發(fā)展。此外，科主任只有在醫(yī)療組長的位置上，才能夠更好地和一線溝通，去理解學(xué)科發(fā)展的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，做到凝心聚力。

四川大學(xué)華西空港醫(yī)院黨委書記萬美華

那么，如果有的科主任目前無法擔(dān)任醫(yī)療組長，或者無法促進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)施，該怎么辦？“能者上、庸者下”的機(jī)制如何建立？邱實(shí)坦言，華西在醫(yī)療組長制度中有個(gè)原則叫“能上能下”，但是能上容易，能下很難，更考驗(yàn)院領(lǐng)導(dǎo)的管理藝術(shù)。他表示，華西醫(yī)院是個(gè)醫(yī)教研一體的單位，為一名醫(yī)生進(jìn)行崗位調(diào)整的辦法很多，比如讓其承擔(dān)一些教學(xué)管理工作，較少從事臨床工作的比重，或者將其手術(shù)權(quán)限從四級降到三級等。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的“最后一公里”，是績效考核。王曉冬表示，給了主診醫(yī)師責(zé)任、平臺，也應(yīng)該有相應(yīng)的權(quán)利。如果績效考核和薪酬分配到科，而不能夠到醫(yī)療組，就無法體現(xiàn)責(zé)權(quán)利一致當(dāng)中的“利”，這個(gè)“利”指的既有主診醫(yī)師個(gè)人的價(jià)值體現(xiàn)也有管理主診組團(tuán)隊(duì)的權(quán)利。此外，有的醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不希望全面推進(jìn)，而是先做試點(diǎn)，這種方式有利有弊。有利的一點(diǎn)是可以小范圍控制風(fēng)險(xiǎn)，但因?yàn)檫@是一件“開工沒有回頭路”的事情，是一個(gè)體制機(jī)制的巨大變革，會徹底帶來整體活力的激發(fā)，應(yīng)盡量采取統(tǒng)籌規(guī)劃、全面推進(jìn)、個(gè)別調(diào)整的策略。“如果決定要做，就應(yīng)該全力推進(jìn)。”他表示，只要把關(guān)鍵的細(xì)節(jié)控制好，出現(xiàn)大的偏差的可能性不高。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制雖然有一些框架和原則，能夠起到宏觀調(diào)控的作用，沒有絕對正確或者普適的模式。”劉啟望總結(jié)發(fā)言時(shí)表示，在改革推行過程中，需要各家醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)，反復(fù)探討靈活的機(jī)制和落地性的實(shí)踐。

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