2023年10月24日，國際醫學頂級雜志《美國醫學會雜志（JAMA）》（IF 120.7）在線和印刷版同步發表了阜外醫院楊躍進教授團隊的CTS-AMI研究結果。

該研究歷時5年，為隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究。

研究發現，對于急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者，在西醫標準治療（包括再灌注治療和最佳藥物治療）基礎上，通心絡可顯著改善臨床預后，30天和1年時主要不良心腦血管事件發生風險顯著降低，主要是心源性死亡的減少。

作者表示，CTS-AMI研究給出的循證醫學證據為中醫“絡病理論”和“脈絡學說”提供了強有力支撐，為“中西醫結合”找到了最佳結合點，也為中藥救治急性心梗開辟了新路徑。其成果有可能對相關指南產生深遠影響，有望進一步改善STEMI患者的預后。

10年來對心梗治療的重要突破

該研究受到JAMA雜志編輯部的高度重視，隨刊很少見地同期配發了述評、編者按以及訪談。

華盛頓醫學院心內科教授Richard G. Bach在題為《傳統中藥對急性心肌梗死研究符合循證醫學標準》述評中指出，CTS-AMI研究是第一個評價中藥通心絡的有效性和安全性的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床RCT研究，符合現代循證醫學研究標準，其研究成果是近10年來對急性心梗治療的重要突破。

Bach教授還指出，如果能找到通心絡治療心梗的有效成分，像2015年諾貝爾醫學獎獲得者屠呦呦教授提取青蒿素一樣，將會是中醫藥對世界提供的第二個貢獻！

但他也認為，鑒于CTS-AMI納入的患者都是中國人，通心絡的療效需要在其他人群中（特別是歐美人）進一步驗證，才有望在全世界應用。

研究全名為“中國通心絡治療急性心肌梗死心肌保護研究（CTS-AMI，China Tongxinluo Study for myocardial protection in patients with Acute Myocardial Infarction；NCT03792035），也曾應邀在2022年美國心臟協會（AHA）主會場最新突破科學研究（Late Breaking Science，LBS）外科和介入高影響研究（High Impact Trial，HIT）專場報告，引起轟動，被大會會刊專題報道。

主要終點相對風險降低36%

CTS-AMI研究嚴格按照循證醫學要求設計，自2019年5月至2020年12月在國內124家胸痛中心篩選、納入3777例STEMI患者，并1:1隨機分配至通心絡組（n=1889）和安慰劑組（n=1888），給藥方案為：負荷量2.08 g；維持量1.04 g，一天三次。

其中，通心絡和安慰劑組中分別有1656例（87.7%）和1629例（86.3%）接受了急診再灌注治療，又分別有1560例（82.6%）和1504例（79.7%）的患者接受了直接PCI。

值得指出的是，為本研究特制的安慰劑，在外觀、重量、氣味及口感等方面上與通心絡幾近相同。

研究的主要終點為心原性死亡、再次心肌梗死、緊急冠脈血運重建和腦卒中事件構成的30天主要心血管事件（MACCE）。

結果顯示：與安慰劑組相比，通心絡組的主要終點（30天MACCE）發生率為3.4%，而對照組為5.2%，相對風險降低了36%（RR 0.64, 95% CI：0.47-0.88）。

此外，心源性死亡相對風險降低了30%（3.0% vs.4.2%），心肌再梗死相對風險降低了65%（0% vs.0.50%）。通心絡對主要終點的益處在各亞組中一致。

在安全性方面，通心絡組和安慰劑組的非致死性嚴重不良反應發生率相似（2.2% vs. 2.8%）。相比于安慰劑組，通心絡組有較多的藥物不良反應(2.1% vs. 1.1%; P=0.02)，主要是胃部不適及惡心等消化道癥狀，然而兩組中需要治療的藥物不良反應的例數大致相同。

中醫藥臨床試驗的范例

作者表示，急性心肌梗死是冠心病的致命性類型，已成為嚴重危害我國城鄉居民生命安全的常見病。由于心梗的發病機制是因為冠狀動脈（簡稱冠脈）粥樣硬化斑塊破裂后血栓性閉塞所致，其首選療法為早期冠脈再灌注治療包括急診冠脈介入（PCI）或/和溶栓治療。

然而，冠脈大血管再通后，約37%的患者存在微血管堵塞而使心肌無再灌注即“心肌無再流”現象；而即使成功心肌再灌注也可致心肌細胞損傷反而加重甚至壞死，即“心肌再灌注損傷”；一直（仍然）是急性心梗再灌注治療時代的兩大國際未解瓶頸難題，國際指南仍無有效藥物治療推薦，是急性心梗住院期間病死率（5%左右）仍然不能進一步降低的原因。

如能解決心肌“無再流（無再灌注）”和“再灌注損傷”兩大國際難題而“完全挽救心肌”，將能進一步降低病死率，改善心梗患者預后。

20余年前，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授團隊針對心梗再灌注治療后“心肌無再流”和“心肌再灌注損傷”的兩大國際難題，依據中藥通心絡（中醫“絡病理論”指導的經典方藥）有保護血管內皮的基礎藥理作用，原創提出了“通心絡有可能保護心肌微血管而防治心肌無復流”的假設。

20余年來，經過參加由吳以嶺院士為首席科學家的2個國家“973”項目課題，以及國自然重點基金和數個面上基金項目的資助，經過系列細胞、小動物、大動物實驗和小規模臨床研究，不僅發現了通心絡（與他汀和缺血預適應一樣）能夠防治AMI再灌注后心肌“無再流”和“再灌注損傷”；明確了通心絡能直接對內皮和心肌細胞有“雙重”和“雙向強化保護”的獨特作用；并初步闡明了機制（主要通過激活eNOS通路）；臨床研究也顯示通心絡治療對急診PCI成功的AMI患者有減少“無再流”、縮小心梗面積的療效，且沒有明顯的副作用。

然而，通心絡能否改善AMI患者的預后，降低心血管死亡等臨床硬終點事件的發生率，亟待驗證。

但問題是中醫藥因為難以鑒定有效成分，以及缺乏定量評估有效性和安全性的高質量循證醫學臨床隨機對照研究，在當今世界倍受質疑。盡管國內已有不少臨床試驗嘗試按照循證醫學的要求去探索、挖掘及驗證中醫藥的價值，其中多數因樣本量小、使用替代終點，盲法不詳，無專用安慰劑等不足而不被國內、外西醫同行認可。

作者介紹，CTS-AMI研究基本涵蓋了標準隨機臨床試驗所有的要素，如隨機、安慰劑對照、雙盲、預先設定的研究方案（包括對終點的定義）及統計方案，以及設盲的事件判定委員會等。

研究者甚至邀請第三方機構，對數據庫及分析結果進行再次核對和驗證，以保證數據真實、結論可靠。

因此，作者也表示，CTS-AMI研究有望成為以后中醫藥臨床試驗的范例。

通心絡組次要終點下降也均顯著

在CTS-AMI研究中，通心絡組患者的其他次要終點與對照組相比也達到了顯著下降。

研究的次要終點為：（1）主要終點各單項事件發生率；（2）30天STEMI嚴重并發癥，包括心源性休克、急性左心衰竭、機械并發癥和惡性心律失常；（3）嚴重出血（BARC III和V級）；（4）1年時MACCE，包括心血管死亡、再次心肌梗死、緊急冠脈血運重建和腦卒中；（5）1年時因心力衰竭再次入院；（6）1年時全因死亡；（7）1年時支架內血栓；（8）心電圖評估心肌再灌注和無復流評價：同基線相比，再灌注后2 h、24 h和7天時心電圖上抬ST段回落幅度變化和心電圖無復流發生率。

在30天時，通心絡組的嚴重STEMI并發癥（11.8% vs.14.80%；RR 0.80, 95%CI：0.68-0.94）發生率明顯低于安慰劑組，主要是歸因于惡性心律失常事件的減少。

隨訪1年時，通心絡組較安慰劑組有更低的MACCE（5.3% vs. 8.3%; HR 0.64, 95%CI：0.49-0.82），且landmark analysis結果顯示隨機30天后通心絡組的MACCE（即30天到1年MACCE）也比安慰劑組低（HR 0.65, 95%CI 0.44-0.97）。

通心絡可顯著1年心源性死亡（HR 0.73；95%CI：0.55-0.97）、再次心肌梗死（HR 0.26；95%CI：0.10-0.67）和腦卒中風險（HR 0.44；95%CI：0.21-0.92）。

另外，通心絡可明顯減少1年時因心力衰竭再次入院事件的發生。兩組間的30天和1年嚴重出血、1年全因死亡，以及30天和1年支架內血栓事件率無明顯差異。

對于接受急診再灌注治療的患者，通心絡組患者再灌注后24 h時心電圖上抬ST段回落幅度較為明顯(-0.26 mV vs.-0.24 mV, P=0.01)，而再灌注后2 h、7天時上抬ST段回落幅度，以及再灌注后2 h、24 h和7天時無復流發生率在兩組間則沒有明顯差異。 

CTS-AMI研究是吳以嶺院士團隊由賈振華教授牽頭的國家“十三.五”國家重點研發計劃項目：“脈絡學說營衛理論指導系統干預心血管事件鏈研究”（2017YFC17005）的分課題“脈絡學說代表方治療急性心梗臨床療效和機制研究（2017YFC1700503）”的研究成果。

中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授、李向東主治醫師、陳桂浩住院醫師、美國西南醫學中心冼穎教授為本文共同第一作者。中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授為本文通訊作者，高潤霖院士為共同通訊作者。

研究全程受美國西南醫學中心Eric Peterson教授的大力幫助和支持。通心絡及安慰劑為河北以嶺藥業免費提供。

來源：

[1] Yuejin Yang, Xiangdong Li, Guihao Chen, Ying Xian, et al. Effect of A Traditional Chinese Medicine Compound (Tongxinluo) on Clinical Outcomes of Patients with Acute Myocardial Infarction The CTS-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023, 330(16): 1534-1545.

[2] Richard G. Bach. Traditional Chinese Medicine Meets Evidence-Based Medicine in the Acutely Infarcted Heart. JAMA. 2023;330(16):1529-1530.