2022年，湖南省醫療保障局按照國家醫保局、國家衛健委、公安部的工作要求，與省集中整治“回頭看”工作有機結合，強化對心內科、精神專科和骨科高值耗材、血液凈化透析、基因檢測等重點領域的整治，強化現場檢查的廣度與力度，綜合運用協議監管、行政處罰、黨紀政紀處分、司法處置等措施，不斷提高打擊欺詐騙保的權威性和震懾力。全省檢查定點醫藥機構26108家，處理定點醫藥機構8381家，暫停醫保服務協議223家，移交司法機關8家，移交紀檢監察部門11家，追回醫保基金37742.96萬元，對違法違規行為處罰款12257.54萬元。為進一步加大警示教育力度，現將2022年結案的欺詐騙保、違規使用醫保基金等15起典型案件予以集中曝光。

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院違規收費案

2022年12月，湖南省醫療保障局對湖南中醫藥大學第一附屬醫院違法違規使用醫保基金的行為進行了調查。經查明：該院2020年6月1日至2022年9月30日期間，骨科、心內科、血液透析科等重點專科存在重復收費、超支付范圍支付、 超標準收費、分解收費、過度檢查、串換診療服務項目等違法違規使用醫保基金的行為，涉及金額4495018.7元。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.責令該院將違規金額4495018.7元退回醫保基金專戶；3.對2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》實施以來至2022年9月30日止造成的醫保基金損失1515656.71元處1倍的罰款計1515656.71元。

2.長沙市望城區某犯罪團伙騙取醫保費用案

2022年9月9日，長沙市望城醫保局接參保人周先生電話舉報，稱其醫保賬戶被人多次冒用且金額巨大。經初步調查，發現涉及舉報人周先生的住院治療信息情況可能存在虛假，涉嫌騙取醫保基金，長沙市望城區醫保局將相關線索移送長沙市望城區公安分局調查處理。經公安機關查實，舉報人周先生在某醫院13次住院其中有12次為他人虛造冒名，騙取醫保基金共計136456.4元。9月22日，某醫院將被騙取的醫保基金136456.4元退回至醫保基金賬戶。相關責任人已被刑事拘留，目前，案件正在偵辦中。周先生舉報的騙取醫保基金違法行為屬實，根據《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的規定，按查實被欺詐騙取的醫療保障基金金額的3%給予獎勵，獎勵金額為4094元。

3.衡陽銀佳醫院違規使用醫保基金案

2022年9月接群眾舉報，衡陽市雁峰區醫保局對衡陽銀佳醫院違規使用醫保基金的行為進行了核查。經查，該院存在誘導住院、虛假住院、虛記藥品費用或診療項目的違規行為。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.追回違規使用的醫保基金75626.82元；3.對該院誘導住院違規行為處1倍罰款23181.1元，對虛假住院、虛記藥品費用或診療項目違規行為處3倍罰款計27401.52元；4.暫停該院綜合科9個月醫保服務協議。

4.周某違規刷取他人醫保卡案

2022年1月，株洲市醫療保障局接到群眾舉報，反映醫保卡被人盜刷的問題。經查，株洲市石峰區溫馨老年病醫院收費人員周某，在2020年3月至2021年6月期間，利用職務便利及醫院信息系統漏洞違規刷取他人醫保卡400余次，獲得醫保個人賬戶金12.87萬元。株洲市醫療保障局將線索移送至公安機關。2023年1月，株洲市石峰區人民法院以貪污罪判處周某有期徒刑一年并處罰金10萬元。

5.湘潭市岳塘區徐立蘭內科診所欺詐騙取醫療保障基金支出案件

2022年11月，湘潭市醫療保障局在日常監督檢查中發現湘潭市岳塘區徐立蘭內科診所涉嫌騙取醫療保障基金支出。經查，該診所利用特殊病種門診定點機構的便利，通過偽造患者住院病歷資料申報特殊病種門診的方式騙取醫療保障基金12萬余元。湘潭市醫療保障局將線索移送至公安機關。2023年3月7日，該診所負責人被公安機關拘留。目前，案件正在偵辦中。

6.武岡市雙牌鎮白竹村衛生室違規套保案

2022年7月，武岡市醫療保障局在日常稽查中發現雙牌鎮白竹村衛生室存在將超醫保目錄范圍藥品納入醫保補償、虛增藥品費用、違規操作衛生室帳號、通過定點藥店將群眾購藥支出按門診統籌支出予以報銷等違規行為，涉及違規金額53273.54元。醫保部門處理如下：1.追回違規資金53273.54元；2.對虛增藥品費用、違規操作衛生室賬號補償計38006.54元處2倍罰款計76013.08元；3.對在藥店登陸操作衛生室賬號的嚴重違規行為，處暫停定點藥店雙牌健安大藥房6個月醫保服務。

7.平江縣李某欺詐騙保案

2022年4月，平江縣醫保局在財務核查時，發現參保人李某提供的報銷發票存在虛假嫌疑，經核查，自2021年1月份以來，李某通過網絡購買總金額為28.5萬元的虛假發票共15張，在平江縣醫保局進行醫保報銷，共計騙取醫保基金136189.2元。李某因犯詐騙罪，被判處有期徒刑1年5個月，緩刑2年，并處罰金2000元。醫保部門處理如下：1.責令退還詐騙金額136189.2元；2.暫停李某醫療費用聯網結算3個月。

8.常德浦元醫院欺詐騙保案

2022年5月，常德市鼎城區醫療保障局在日常檢查中發現常德浦元醫院存在違規使用醫保基金的問題。經查，該醫院存在①虛構醫藥服務項目，虛記護理費和床位費以及虛記耗材、手術、藥品費用共涉及違規金額331514.68元；②重復收費涉及違規金額288元；③超標準收費，肝功能常規檢查、葡萄糖測定、關節減壓術、留置導尿收費涉及違規金額6782元；④串換診療項目涉及違規金額8120元；⑤分解收費涉及違規金額9825元；⑥過度檢查，對住院病人均行乙肝、丙肝、梅毒檢查、住院病人入院當日同時行肝功能和乙肝三對檢查，共涉及違規金額30994元；以上6大類問題共計違規金額387523.68元，違規使用醫保基金297522.58元。

醫保部門處理如下：1.責令限期改正；2.追回違規使用的醫保基金297522.58元；3.對重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算、過度檢查等問題違規使用的醫保基金44807.2元給予1倍行政處罰44807.2元；對虛構醫藥服務項目問題違規使用的醫保基金252715.38元給予2倍行政處罰505430.76元。

9.慈利縣后街大藥房欺詐騙保案

2022年9月，張家界市醫保局根據舉報線索對慈利縣后街大藥房進行核查，發現該藥房在2020年1月1日至2022年6月30日期間存在以下違規行為：虛構醫藥服務項目，違規虛假銷售“他克莫司”、“環孢素”、“麥考酚”，涉及違規費用94092.75元；器官移植術后抗排藥服藥項目超協議支付，涉及違規費用7660.49元。醫保部門處理如下：1.責令改正，約談藥房負責人；2.追回違規使用的醫保基金101753.24元；3.處違規金額4倍罰款計407012.96元。

10.南縣旭誠腎病醫院欺詐騙保案

2022 年9月，南縣醫療保障局根據舉報線索對南縣旭誠腎病醫院進行核查，經查該院2020年1月1日至2022年6月30日期間存在超標準收費、收費與項目內涵不符等問題，違規資金130649.79元，其中違規使用醫保基金91117.92元，患者自付39531.87元。醫保部門處理如下：1.責令該院立即整改；2.追回違規使用的醫保基金91117.92元，將違規收取的患者自付金39531.87元退還患者本人；3.對2021年5月1日《醫療保障基金使用監督管理條例》實施后造成醫保基金損失65465.18元予以2倍處罰，計130930.36元。

11.桂陽縣李某利用虛假票據騙取醫保基金案

2021年10月，桂陽縣醫療保障局在財務核查中發現參保人李某利用虛假票據騙取醫保基金的問題。經查，李某于2016年5月10日至2018年2月11日期間共12次利用虛假票據申報特殊門診補償，騙取醫保基金144906元。案發后李某將騙取的醫保基金144906元退還醫保基金專戶。2021年12月，桂陽縣醫療保障局將該案移送桂陽縣公安局處理。2022年5月，桂陽縣人民法院以李某犯詐騙罪判處有期徒刑三年并處罰金二萬元。

12.東安骨科醫院違規使用醫療保障基金案

2022年5月，東安縣醫療保障局對在日常檢查中發現的東安骨科醫院違規使用醫保基金行為進行核查。經查，東安骨科醫院2020年1月1日至2022年3月期間存下列違法違規行為：氧氣吸入超標準收費；抗病毒膠囊、川芎嗪注射液、紅花注射液、天麻素注射液等超支付范圍支付；將軟組織挫傷串換成軟組織瓣修復術、足部潰瘍串換成皮膚惡性腫瘤切除術收費；神經阻滯麻醉、取皮術、游離體摘除術、平衡功能訓練等重復收費。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.追回醫保基金181774.8元；3.處罰款272662.2元。

13.懷化眾欣一醫院騙取醫療保障基金案

2022年4月，懷化市醫療保障局在日常檢查中發現懷化眾欣一醫院存在偽造醫療文書、虛構醫療服務項目、串換項目收費、重復收費、分解收費、超標準收費等違規行為，造成醫保基金損失189221.55元。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.追回違規使用的醫保基金189221.55元；3.對偽造醫療文書、虛構醫療服務項目的行為，處違規金額5714.21元3倍罰款計17142.63元；對串換項目收費、重復收費、分解收費、超標準收費的行為，處違規金額183507.34元2倍罰款計367014.68元；4.暫停該院綜合內科10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

14.雙峰天和精神病醫院違規使用醫保基金案

2022年9月，雙峰縣醫療保障局在稽查中發現雙峰天和精神病醫院存在放寬入院指針住院和和不合理檢查等不規范使用醫保基金的行為，造成醫保基金損失32505元。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.追回違規使用的醫保基金32505元；3.對違規金額處1倍罰款32505元。

15.永順縣人民醫院違規收費案

2022年6月永順縣醫療保障局對湘西州醫療保障局交辦的永順縣人民醫院涉嫌不合理診療及違規收費案進行了核查。經核實，永順縣人民醫院于2021年10月10日至2022年5月29日期間，存在以下違規行為：①不合理或無指征套餐檢查、治療、化驗、用藥、使用耗材等；②違反物價政策收取一次性耗材；③耗材和藥品進、銷、存管理不規范；④分解收費、超標準收費、重復收費、自立項目收費等違規收費；⑤婦產科收取疼痛綜合評定、紅外線治療無記錄單；⑥醫療服務項目匹配錯誤；⑦藥品和耗材管理不規范、血透室結算不規范，以上違規問題共造成醫保基金損失21.03萬元。醫保部門處理如下：1.責令整改；2.追回違規使用的醫保基金21.03萬元；3.處違規金額1倍罰款21.03萬元。