以動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）為主的心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）是我國城鄉居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）是ASCVD的致病性危險因素。

近幾年，世界范圍內血脂領域的研究取得了突破性進展，2023年3月，中國循環雜志刊登了我國最新血脂管理指南——《中國血脂管理指南（2023年）》（以下簡稱新指南），現梳理重點內容如下：

1、中國人群血脂流行特征

與臨床密切相關的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯（TG），在血液中與載脂蛋白（Apo）結合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a)。

近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異常患病率明顯增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。ASCVD超（極）高危人群的降脂治療率和達標率較低，亟需改善。

2、血脂檢測項目

臨床血脂檢測的常規項目包括總膽固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越來越多臨床實驗室作為血脂檢測項目。

非HDL-C可通過計算獲得，是降脂治療的次要干預靶點。

3、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風險評估

ASCVD總體風險評估是血脂干預決策的基礎。

推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發病風險評估流程圖”進行風險評估（圖1）。

對＜55歲且ASCVD 10年風險為中危者進一步進行余生風險評估。

ASCVD 10年風險為中危且余生風險不屬于高危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施。

圖1 中國成人ASCVD總體發病風險評估流程圖

4、血脂合適水平和異常分類

中國ASCVD一級預防低危人群主要血脂指標的參考標準：

注：表中所列數值是干預前空腹12h測定的血脂水平

血脂異常分類比較復雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類：

5、血脂篩查

血脂檢測是發現血脂異常、評估ASCVD風險和確定干預策略的基礎。血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。血脂檢測的頻率應依據年齡、ASCVD風險及治療措施監測的需要而定。

血脂篩查的頻率和檢測指標建議如下：

1）＜40歲成年人每2～5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次；

2）ASCVD高危人群（參見ASCVD總體風險評估部分）應根據個體化防治的需求進行血脂檢測；

3）在上述人群接受的血脂檢測中，應至少包括1次Lp(a)的檢測；

4）血脂檢測應列入小學、初中和高中體檢的常規項目；

5）家族性高膽固醇血癥（FH）先證者的一級和二級親屬均應進行血脂篩查，增加FH的早期檢出率（圖2）。

圖2 FH的篩查與臨床診斷流程

血脂檢查的重點對象為：

1）有ASCVD病史者；

2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；

3）有早發CVD家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；

4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

6、血脂干預靶點及目標值

LDL-C為首要降脂靶點，非HDL-C則為次要降脂靶點：

降脂靶點的目標值為：

注：非HDL-C目標水平=LDL-C＋0.8 mmol/L

7、降脂達標的策略

降脂治療的策略包括生活方式干預和藥物治療：

注：PCSK9：前蛋白轉化酶枯草溶菌素9；*：服用他汀類藥物者LDL-C≥2.6mmol/L，未服用他汀類藥物者LDL-C≥4.9mmol/L

（1）生活方式干預

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大，降脂膳食治療推薦如下：

（2）藥物治療

當生活方式干預不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。

他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，中等強度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略：

當他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達標時，可聯合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

對于超高危患者，當基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），預計他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接采用他汀類藥物聯合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達標。

降脂藥物的聯合應用如下：

注：ω-3脂肪酸均指醫用處方級，劑量4g/d。IPE：二十碳五烯酸乙酯。MACE：主要不良心血管事件。

降脂治療的其他措施包括脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術和門腔靜脈分流術，作為輔助治療措施用于FH患者；脂蛋白血漿置換效果肯定。

8、糖尿病患者的血脂管理

糖尿病是ASCVD的重要獨立危險因素，有研究提示血脂異常對糖尿病患者ASCVD風險影響最大。

糖尿病患者的血脂異常特點為TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或輕度升高。此時采用LDL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險，而非HDL-C包含LDL-C和TRL膽固醇，能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征。

所以，糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時作為降脂目標。

≥40歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥20年可作為高危；而＜40歲的糖尿病患者，應結合ASCVD其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風險。

糖尿病患者血脂目標值推薦如下：

9、腦卒中患者的血脂管理

關于降脂治療與出血性腦卒中的關系存在分歧，但總體說來，降低LDL-C的獲益遠大于潛在出血性腦卒中的危害。腦卒中患者的降脂治療推薦如下：

10、≥75歲老年人的血脂管理

≥75歲老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整降脂藥物劑量并監測肝腎功能和CK。

對≥75歲老人的ASCVD一級預防，除考慮ASCVD發病風險外，還需要評估生理功能狀態、認知狀態、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點，更需個體化選擇，以實現延長健康預期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標。

因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的RCT，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不作特別推薦。

≥75歲老年人降脂方案選擇推薦如下：

參考文獻

[1]中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）.中國循環雜志2023年3月第38卷第3期（總第297期）Chinese Circulation Journal，March，2023，Vol.38 No.3（Serial No.297）