作者：醫法匯

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案情簡介

患者湯先生，62歲，既往有肝硬化、腹水病史20余年，慢性支氣管炎病史30年。先后四次去區醫院住院治療。

第1次因 “解黑便6小時”，入院診斷：上消化道出血、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎，治療6天后經湯先生要求，辦理出院。

第2次（3個月后），因“黑便1天，嘔血2小時”住院，入院診斷為：上消化道出血、胃底靜脈曲張、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎，治療8天后經湯先生要求，辦理出院。

第3次（7個月后），因“黑便4小時”住院， B超檢查示：肝區光點增粗，膽囊炎，膽囊結石，脾大；胃鏡檢查診斷：食道靜脈曲張。診斷為：食道靜脈曲折伴出血、胃底靜脈曲張、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎、膽囊炎、膽囊結石。住院半月后行脾切除＋賁門周圍血管離斷＋膽囊切除術，術后治療20天出院。

第4次（10天后），因“右下肢腫脹1周伴輕度疼痛”住院，入院診斷：右下肢靜脈血栓形成、脾切除術后。急診行經皮右下肢靜脈＋腔靜脈造影提示：下腔靜脈＋右下肢深靜脈栓塞，無置入濾器可能，遂拔管加壓包扎。

因患者要求轉院，轉入市醫院治療，被診斷為：布-加綜合征；右下肢深靜脈血栓；下腔靜脈栓塞；肝硬化；脾、膽囊切除術后。先后2次行下腔靜脈球囊擴張術，術后3天出院。后經醫學會鑒定，患者的傷殘等級為六級。

患者認為先后四次入住區醫院住院治療，因區醫院誤診造成永久性傷害，起訴要求賠償各項損失34萬余元。

法院審理

市醫學會醫療損害鑒定書認為，布加氏綜合征臨床較少，醫方作為二級醫院能及時、準確作出診斷有一定的困難，以致發生漏診......醫方在術后未能及時、有效的進行抗凝治療負有一定責任。醫方的過錯醫療行為導致患者下肢及下腔靜脈血栓形成，經治療后雖已恢復良好，但對患者造成一定性的損害，在損害后果中為同等因素。患者對該鑒定意見不服，要求重新鑒定。

省醫學會醫療損害鑒定書認為，醫方診療行為存在以下過錯：1.患者無黃疸，無低蛋白血癥，無腹水，無凝血功能障礙，無肝性腦病，故診斷肝硬化失代償期依據不足。2.忽略患者有酒精性肝硬化、腹水20余年的重要病史，對上消化道出血未能尋找出根本原因，鑒別診斷上拓展思路不夠；B超檢查報告未描述肝靜脈和下腔靜脈通暢情況、血流方向和特征，致未能發現肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞；四次住院期間既無疑難病例討論，又未請院外會診。以上過錯致患者住院四次醫方仍未能正確診斷布-加綜合征，存在誤診。3.因醫方未能及時正確診斷患者為布-加綜合征，而錯誤施行脾切除＋賁門血管離斷術，且脾切除術后患者血小板異常增高，醫方未能有效做抗凝治療措施。4.醫方病歷資料存在醫患雙方提供的出院記錄不一致以及手術同意書與手術記錄中的手術名稱描述不一致的情形。鑒定意見為，醫方行為中存在的過錯與患者目前的損害后果有因果關系，其原因力為直接因素。

一審法院認為，依據鑒定意見，考慮到布-加綜合征臨床較少見，區醫院診斷確有一定難度，故酌定減輕其10%的賠償責任，賠償原告損失的90%，判決區醫院賠償患者28萬余元。

醫、患雙方均不服判決提起上訴，醫方認為其不存在過錯行為，省醫學會的鑒定意見不能作為定案依據。患者認為其不存在任何過錯，不應承擔10%責任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案涉及的是醫療技術損害責任。醫務人員在對患者進行診療活動的過程中，未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

布加綜合征又稱小兒巴德-吉亞利綜合征（Budd-Chiari syndrome in children）等，是由肝靜脈及其后面的下腔靜脈阻塞，導致的以門靜脈高壓和下腔靜脈回流障礙為特征的一組疾病。患者既有門靜脈高壓的表現，比如肝大、脾大 、腹水以及食管胃底的靜脈曲張，又可出現下肢靜脈回流障礙的癥狀，比如雙下肢水腫、淤積性皮炎甚至色素沉著、下肢潰瘍。因布加綜合征主要累及肝臟，且可出現嘔血或黑便等癥狀，易造成誤診，需進一步檢查與肝硬化、消化性潰瘍等做鑒別診斷。

布加綜合征臨床較少，本案的醫方作為二級醫院由于受知識、臨床經驗的限制，能及時、準確作出診斷有一定的困難。但從省醫學會鑒定意見可以看出，患者四次住院期間醫方既無疑難病例討論，又未請院外會診，而且其病歷資料還存在醫患雙方提供的出院記錄不一致以及手術同意書與手術記錄中的手術名稱描述不一致的情形，醫方的漏診行為與其未嚴格執行醫療質量安全核心制度有必然的聯系。

醫療質量安全核心制度是改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全的基礎，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守。醫療技術損害責任適用過錯責任原則，患方負有舉證證明醫方未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，即醫務人員未盡到其應盡的高度注意義務。盡到診療義務的一個重要方面，就是醫方的診療行為符合法律、行政法規、規章以及診療規范的有關要求。

疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。醫療機構在對患者的診療過程中，如果出現沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等情形，作為醫方應組織開展疑難病例討論，該討論應當由科主任進行主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。同時，會診制度對于患者的診治更具有積極的意義。會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。會診制度與疑難病例討論制度互補，凡遇疑難病例，除了進行疑難病例討論外，還應當及時進行院內會診或者院外會診。

本案中，患者四次入住區醫院治療，醫方不但沒有進行疑難病例討論，也沒有進行會診，耽誤了患者病情的診斷，并切除了患者的脾臟和膽囊，因此被法院認定存在過錯，并承擔了醫療損害賠償責任。

另外，醫療機構承擔主責不必然等于患者承擔次責，醫療損害責任糾紛中的責任認定不同于交通事故等侵權類糾紛的責任認定。患者生病去醫療機構就診的目的是得到有效救治，其主觀上并不存在任何過錯。而醫療機構面對的是疾病，病情本身的特點，不同患者自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫療水平等因素，也是導致醫療不當的原因。例如有些醫療過錯行為僅在損害后果的發生或進展過程中起到了促進或加重作用，即使沒有發生醫療過錯，損害后果仍然有較大的可能會發生。這種情況下，患者雖然無過錯，卻仍然需要承擔因自身原發疾病發展所不可避免造成損害部分的責任比例。因此醫療機構承擔主責與患者自身承擔次責是不同的概念，法院在判決時，也會依據具體案情綜合評定，本案即是法院依據患者的病情，酌定減輕了區醫院10%的損害賠償責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）