作者：醫法匯

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案情簡介

患者張女士（29歲）因“外傷后左下肢疼痛4天余”到市醫院治療，門診收入創傷骨科病房住院治療，入院診斷為軟組織挫傷。

入院次日，患者訴左大腿疼痛明顯，查體：左大腿腫脹，膝關節活動受限，局部壓痛明顯。主治醫師查房后示：患者系外傷致左大腿疼痛，于外院查MRI提示大腿肌肉拉傷，目前患者疼痛癥狀明顯，予以止痛等對癥治療，囑患者左下肢制動，絕對臥床休息，必要時行下肢血管超聲排除下肢靜脈栓塞。

入院第3日凌晨3時25分，患者自訴夜間睡眠質量差，要求回家，并在《勸阻住院患者外出告知書》中患者簽字欄簽名并留下患者聯系電話和家屬聯系電話。《勸阻住院患者外出告知書》載明：“醫護人員已告知了離院外出可能發生的風險以及不良后果和需要承擔的風險與相關責任，但我們仍然堅持離院外出。因離院行為而導致的任何意外及其一切責任、不良后果均由我們自愿承擔”。

患者回家后自覺四肢無力，口唇發麻，急撥120于4時20分送至市醫院創傷骨科，兩小時后患者突發呼吸心跳驟停，神志昏迷，雙側瞳孔散大等，經多科搶救無效死亡。患者死亡當日中午，應家屬要求，醫患雙方封存了病歷。后經尸檢，患者符合因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭而死亡。

患方認為，市醫院在患者首次住院診療過程中未能查明病因，未能進行有針對性的治療，且違反醫院的規定，違規讓患者出院。患者回到醫院后也未能盡到急救的義務，從而導致患者死亡，起訴要求市醫院賠償各項損失共計187萬余元。

法院審理

審理過程中，法院應患方申請委托醫學會進行醫療損害鑒定，因患方對醫方提交的未在雙方封存病歷中的長期醫囑單、臨時醫囑單、死亡記錄、死亡病例討論記錄的真實性有異議，醫學會退回鑒定。

一審法院認為，患者死亡當日，醫患雙方共同對病歷進行了封存，封存的時候市醫院并未告知患者家屬仍有病歷尚未完成需要封存，直至法院委托醫學會進行醫療損害鑒定時，仍未要求對長期醫囑單、臨時醫囑單、死亡記錄、死亡病例討論記錄等病歷材料進行封存，本案無法鑒定的法律后果應由市醫院承擔。患者不顧勸阻執意離開醫院，貽誤了一定的救治時機，自身亦存在過錯。故認定市醫院承擔70%的賠償責任，賠償患方各項損失共計81萬余元。

市醫院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療損害責任糾紛案件中，原則上由患方承擔醫療過錯過錯的舉證責任，醫療機構承擔賠償責任的前提是醫療機構或者其醫務人員在對患者的診療過程中存在過錯，并且造成了患者的損害。但是在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等法定情形下，適用過錯推定責任原則，可以直接推定醫方存在過錯，患方無需再舉證證明醫療機構或者其醫務人員存在過錯。

發生醫療糾紛后，醫療機構有義務告知患方病歷復印、封存的相關規定，需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫患雙方在場的情況下進行。醫方應特別注意對尚未完成的病歷進行封存的規定，需要先對已完成病歷封存，在病歷按照規定完成后，還要對后續完成部分進行再次封存，而且醫療機構應當對封存的病歷開列封存清單。本案中，患者死亡當日中午，醫患雙方就對先行完成的病歷進行了封存，但是醫方沒有對已封存的病歷開列封存清單，也沒有對后續完成部分死亡記錄、死亡病例討論記錄等病歷進行封存，在患方對病歷真實性提出異議后，醫方因違反病歷管理制度被法院推定過錯。

關于住院患者離院的問題。患者辦理了住院手續后即與醫院建立了醫療服務合同關系，醫患雙方均應履行相應的合同義務，醫療機構除了對患者進行診療外，還負有相應的管理義務。

患者住院期間離院，醫務人員首先應當充分評估判斷患者的病情，先行勸阻，經勸阻無效的患者，應當向其充分告知離院的風險，以及病情突發時的緊急救治方法，并簽署《勸阻住院患者外出告知書》。但是在實踐中，即使簽署此類告知書，也不能完全規避此類法律風險。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）規定，合同中的下列免責條款無效：（一）造成對方人身損害的；（二）因故意或者重大過失造成對方財產損失的。《勸阻住院患者外出告知書》中的類似“本人提出臨時出院，離院期間發生的一切情況均與醫院無關，后果自負”“患者因臨時離院所產生的一切風險、責任，均由患者和家屬承擔，自愿對此行為負責”等條款，就有可能會被法院認定為無效條款。

另外，患者擅自離院，即表示其存在不配合治療的行為，如果醫療機構嚴格遵循醫療質量安全核心制度，嚴格按照患者的護理級別進行定時巡視，發現患者擅自離院后，積極與患方聯系，并保留相關證據。一旦患者在離院期間發生意外，醫療機構也可引用《民法典》“患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療”的免責條款進行抗辯，以此來規避法律風險。

延伸閱讀：

死亡記錄，是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例討論記錄，是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）