作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者孫先生（40歲）因“右眼視物模糊伴視物遮擋3周”第1次到省醫(yī)院眼科住院治療，被診斷為孔源性右眼視網(wǎng)膜脫離，入院次日行右眼Phaco+玻璃體切除+重水+氣/液交換+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。

2月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離半月”第2次入省醫(yī)院住院治療，診斷為右眼復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。入院次日行右眼鞏膜外加壓術(shù)。3月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離3月余”第3次入省醫(yī)院住院治療，入院第3日行右眼鞏膜外加壓術(shù)。

2月后孫先生因“發(fā)現(xiàn)右眼下方視網(wǎng)膜脫離近2月”第4次入省醫(yī)院住院治療，入院第3日行右眼視網(wǎng)膜切開+周邊虹膜切除術(shù)。1個(gè)半月后，孫先生門診查體示：右眼鼻下方視網(wǎng)膜裂孔尚未封閉，下方視網(wǎng)膜脫離可見，環(huán)形加壓嵴明顯，嵴上可見機(jī)化膜。2個(gè)半月后孫先生因“右眼玻璃體切除術(shù)后4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)2個(gè)月”第5次入省醫(yī)院住院治療，入院次日行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜切開+取下膜+氣/液交換+眼內(nèi)激光光凝+硅油填充術(shù)。

10個(gè)月后孫先生因“右眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)后10個(gè)月”第6次入省醫(yī)院住院治療，入院次日行右眼經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)硅油取出+剝膜+氣液交換+虹膜粘連分離+二期人工晶體植入術(shù)，術(shù)后第3天出院。

出院半月后，孫先生因出現(xiàn)視力全黑，視網(wǎng)膜進(jìn)一步脫落等表現(xiàn)到另一家省級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為右復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，入院次日行右眼伴有增生膜的視網(wǎng)膜脫離復(fù)位+經(jīng)結(jié)膜微創(chuàng)玻璃體切除+眼內(nèi)光凝+重水使用+硅油填充+前房穿刺沖洗術(shù)，術(shù)后當(dāng)日出院。目前孫先生的矯正視力右眼0.05。

孫先生認(rèn)為，其目前的損害系省醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)行為所造成，起訴要求省醫(yī)院賠償11萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方診斷患者為孔源性右眼視網(wǎng)膜脫離，具有一定依據(jù)，前5次手術(shù)過程符合診療常規(guī)，但患者第4次手術(shù)后門診查體即診斷視網(wǎng)膜脫離，兩個(gè)半月才進(jìn)行第5次手術(shù)治療，在此期間亦未見門診病歷，病情觀察欠仔細(xì)。

另一家省級(jí)醫(yī)院診斷為右復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離并于入院次日做了第7次手術(shù)，醫(yī)方在術(shù)前已發(fā)現(xiàn)患者下方視網(wǎng)膜局部淺脫的情況下行硅油取出手術(shù)欠妥，與患者術(shù)后早期即再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離關(guān)系密切，同時(shí)醫(yī)方亦未對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離之風(fēng)險(xiǎn)有所預(yù)見并積極予以處置，存在一定過失。患者先后6次住院手術(shù)治療右眼視網(wǎng)膜脫離，但效果欠佳，未見醫(yī)方進(jìn)行疑難病例討論的證據(jù)，難以認(rèn)定醫(yī)方對(duì)患者的病情盡到了謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。

綜上分析，醫(yī)方對(duì)被鑒定人的診療過程中存在病情觀察欠仔細(xì)、硅油取出時(shí)機(jī)欠妥、對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見不足、處置不及時(shí)等未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)之過失，醫(yī)方的診療行為與患者多次手術(shù)造成的視力下降及視網(wǎng)膜遺留病變的損害后果之間存在因果關(guān)系，建議醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。患者目前右眼視力符合十級(jí)傷殘，第6次手術(shù)前的視力水平符合十級(jí)傷殘。

一審法院認(rèn)為，結(jié)合鑒定意見，雖然硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離在現(xiàn)有醫(yī)療條件下難以完全避免，但術(shù)后復(fù)發(fā)6次不應(yīng)屬于正常情況，也并非后續(xù)5次手術(shù)都屬于計(jì)劃內(nèi)手術(shù)，雖可認(rèn)定醫(yī)方前5次手術(shù)過程符合診療常規(guī)，但并未認(rèn)定醫(yī)方行多次手術(shù)是必然、應(yīng)當(dāng)發(fā)生的，結(jié)合醫(yī)院的過錯(cuò)程度，酌情確定省醫(yī)院的責(zé)任比例為30%，判決省醫(yī)院賠償患者2.4萬余元。

患者認(rèn)為應(yīng)全額支持其訴訟請(qǐng)求，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

司法實(shí)踐中，因醫(yī)療行為涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，系專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)性問題，作為法官一般不具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，故司法鑒定意見書是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的重要證據(jù)。據(jù)醫(yī)法匯《2021年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，2021年涉及鑒定的二審案件中，法院完全采信鑒定意見的案件為1173件，占比87%，部分采信為167件，占比12%，不采信的僅有3件，鑒定意見采信率（包括完全采信和部分采信的情形）高達(dá)99%。

人民法院委托鑒定部門作出的鑒定意見，當(dāng)事人可以提出異議進(jìn)行反駁，也可以申請(qǐng)重新鑒定，只有符合鑒定人不具備相應(yīng)資格的、鑒定程序嚴(yán)重違法的、鑒定意見明顯依據(jù)不足的、鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形等才會(huì)獲得法院準(zhǔn)許，否則鑒定意見就會(huì)作為法院認(rèn)定案件事實(shí)的重要依據(jù)。由此，為避免法院“以鑒代審”，當(dāng)事人尤應(yīng)重視醫(yī)療損害鑒定程序中的質(zhì)證環(huán)節(jié)，同時(shí)也應(yīng)該善于運(yùn)用《民事訴訟法》所規(guī)定的“專家輔助人制度”，通過“具有專門知識(shí)的人”運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證，以達(dá)到對(duì)抗鑒定意見之目的，最大限度的維護(hù)己方的合法權(quán)益。

疑難病例討論制度作為“醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度”之一，是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。其要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。本案中，鑒定意見分析認(rèn)為患者先后6次住院手術(shù)治療右眼視網(wǎng)膜脫離，但效果欠佳，該病例應(yīng)考慮為疑難病例，未見醫(yī)方進(jìn)行疑難病例討論的證據(jù)，難以認(rèn)定醫(yī)方對(duì)患者的病情盡到了謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，因此被法院認(rèn)定醫(yī)方未盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，存在過錯(cuò)。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。疑難病例通過多個(gè)專科醫(yī)生的共同討論，綜合分析，共同制定診療方案，取長補(bǔ)短，不僅可以縮短患者就診時(shí)間，降低一定的診療費(fèi)用，更重要的是，可以使患者得到明確和有效的診治方案，提高診療的質(zhì)量，從而保障患者的生命健康權(quán)。因此，當(dāng)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，原則上應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論，盡早明確診斷提出治療方案，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加，最重要的是要將討論的結(jié)論記入病歷。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）