作者：醫法匯

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案情簡介

患者烏先生（47歲），因咽痛1天、發燒，于中午13時到衛生院門診治療，醫生心肺聽診未見異常，體溫39℃，BP90/60mmHg，診斷為咽炎，給予其1、*氯化鈉注射液（250ml）1瓶/250mlQd靜滴#注射用頭孢西丁鈉（0.5g）4瓶/2gQd靜滴，2、*雙氯雙氯芬酸鈉緩釋片（0.1g*12粒）2粒/0.1gQd口服，3、防風通圣顆粒（3g*18）6包/6gTid口服。

患者輸液后于15時左右到家，感覺身體不適，于15時10分又回到衛生院就診，因病情危重，于17時30分被救護車送往市醫院急診科治療，病歷記載“昏迷2＋小時，18時30分轉入ICU病房，晚22時經多科聯合會診，考慮重癥心肌炎可能性大，予以營養心肌等治療。次日凌晨5時45分，在醫院告知若離開重癥監護室患者可能會隨時出現心跳、呼吸停止而死亡的情況下，患者家屬要求出院并自行聯系救護車前往省醫院治療，到達省醫院前患者死亡。后經尸檢，患者系因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。

家屬認為，患者死亡系衛生院及市醫院醫療過錯行為所造成，起訴衛生院以及市醫院賠償102萬余元。

法院審理

訴訟中，因衛生院醫生將患者15時10分至轉診后的病歷撕下丟棄，又重新進行了書寫，而且雙方共同封存的患者就診時的“藥品”沒有患者的姓名，患方認為衛生院故意銷毀、偽造、篡改病歷，對病歷的真實性不予認可，法院先后委托兩家醫療機構均不予受理。

衛生院辯稱，當時因患者的情況危急，病歷寫得潦草、有錯別字，因此撕毀再重新書寫，而且其重新書寫病歷是在當場完成，符合6小時內補記病歷的規定，不屬于故意銷毀、偽造、篡改，可以作為鑒定的依據。雖然封存的患者藥品沒有患者姓名，但跟病歷記載是一致的。

一審法院認為，衛生院撕下并丟棄患者的病歷后重新再書寫，且也沒有確切證據證明雙方封存的“藥品”為當時實際使用的藥品，導致不能鑒定，推定衛生院有過錯，并與患者的死亡結果有因果關系。綜合考慮患者自身患病毒性心肌炎等客觀因素，確定衛生院承擔20%的賠償責任；患方沒有證據證明市醫院存在過錯，市醫院不應承擔責任，故判決衛生院賠償患方20萬余元。

衛生院及患方不服，提起上訴。二審法院認為，衛生院重新書寫病歷并丟棄原病歷的行為嚴重違反了病歷管理規范，構成偽造、銷毀病歷，一審法院定責不當，應加重其責任為主要責任，改判衛生院承擔70%的民事責任，賠償患方各項損失共計71萬余元。

法律簡析

目前在醫療損害責任糾紛案件中，《民法典》侵權責任編繼承了原《侵權責任法》的規定，采用過錯責任原則，醫療機構承擔責任需具備違法行為、損害事實、因果關系和主觀過錯四個要件，缺一不可。患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者醫務人員有過錯的，由其所執業的醫療機構承擔賠償責任。故此在訴訟過程中原則上由患方承擔醫療機構過錯的舉證責任，實踐中患方一般通過醫療損害鑒定來完成舉證。只有在醫療機構存在違法法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的違規行為或者隱匿、拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，遺失、偽造、篡改及違法銷毀病歷資料等情形，才適用過錯推定責任原則，發生舉證責任倒置，此時醫療機構要舉證證明其不存在過錯。過錯推定原則有利于減輕患方的舉證責任，保護患方的合法權益。

審判實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形即是病歷資料的問題，病歷資料是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據。病歷的書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，書寫過程中不但要使用規范的醫學術語，而且還要文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。如果醫務人員在書寫過程中出現錯別字，也是允許進行修改的，但是修改一定要按照規定進行。手寫病歷的修改，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人進行簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。本案中，衛生院將原病歷撕掉并丟棄，沒有保留原件，重新進行書寫的行為，嚴重違反了《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范》的規定，因此被法院推定存在過錯。

靜脈輸液是目前臨床治療中最常用的給藥途徑，輸液治療過程中護理質量的高低，直接關系到患者的治療效果和用藥安全。輸液瓶簽是輸液操作流程的一個重要環節，直接影響著配藥核對及床前用藥核對，從而影響著患者輸液的安全。輸液瓶簽是貼在患者輸液瓶上的標簽，上面標注的有患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間和護士簽名，開啟時間等內容，實踐中存在打印粘貼、記號筆手寫等多種方式。為保障患者安全，每項醫療行為都必須查對患者身份，而且至少要使用兩種身份查對的方式。本案中，衛生院所有封存的藥品都沒有患者姓名，嚴重違反查對制度的規定，存在重大安全隱患。

在基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式以及國家鼓勵醫師到基層醫療機構多點執業的大背景下，基層醫療機構的就診量會有大量增長的趨勢。基層醫療機構應當加強管理，在執業過程中應當嚴格遵守法律法規、職業道德規范和技術操作標準，加強對醫務人員的教育，落實醫療質量安全核心制度，切實保障患者安全。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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