4月20日，國家醫(yī)保局罕見地發(fā)布了一份情況通報：

2017年1月到2020年9月期間，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付23343609.64元。

國家醫(yī)保局通報

同濟醫(yī)院是全國綜合實力前十的明星醫(yī)院，也是2020年武漢疫情期間的本地救治主力，兩個院區(qū)當時一共收治了3500多名新冠重癥、危重癥患者，是收治重癥最多的定點醫(yī)院。

這樣一個華中地區(qū)的頂級明星大三甲，竟成為巨額騙保案的主角。

4月18日，武漢市醫(yī)保局已經(jīng)通報此事，并對同濟醫(yī)院處以5925萬元罰款、暫停骨科8個月涉及醫(yī)保的醫(yī)藥服務(wù)。

令人寒心的是，同濟醫(yī)院的問題不止于骨科。根據(jù)國家醫(yī)保局通報，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元，目前仍在進一步核實處理中。

也就是說，僅在過去一年，華中地區(qū)的這家頂級大三甲就騙保近億，成千上萬的湖北乃至周邊患者被敲骨吸髓，當?shù)鼐用窭U納的醫(yī)保基金也慘遭欺詐。

國家醫(yī)保局罕見專門通報

骨科負責人疑被帶走

目前，連退回醫(yī)保基金帶罰款，同濟醫(yī)院已經(jīng)交了超過8200萬元。

4月19日，同濟醫(yī)院發(fā)布《同濟醫(yī)院關(guān)于骨科以不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算造成醫(yī)保基金損失相關(guān)情況的處理》，稱對處罰決定“完全接受，堅決整改”，將按照國家醫(yī)保局和省市醫(yī)保局的要求，嚴肅處理涉事人員。

同濟醫(yī)院回應(yīng)

健識局獲悉，2022年3月，有業(yè)內(nèi)人士提起舉報，隨后，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、市場監(jiān)管總局等，組成高規(guī)格調(diào)查專班進行飛行檢查，重點調(diào)查同濟醫(yī)院植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價格。

據(jù)上游新聞：同濟醫(yī)院以次充好，例如植入體內(nèi)的鋼板是200元，醫(yī)院卻寫成600元，患者承擔更多，醫(yī)保基金損失也更多。

知情人士向健識局透露，舉報人可能為某骨科耗材廠家員工，“別的醫(yī)院沒查，說不定也有”。

需注意的是，同濟醫(yī)院被處以的5900多萬元罰款，僅僅是針對該院骨科的騙保行為。更耐人尋味的是，2017年1月至2020年9月期間，該院骨科騙保2300余萬元，其中包括檢查發(fā)現(xiàn)的419萬元，和自查并主動退回的1916萬元。

被查出來、和自查并主動退回，處罰力度大不一樣：前者處以5倍罰款；后者屬于坦白從寬，罰2倍。

還要指出的是，從國家醫(yī)保局的表述來看，除了骨科騙保，同濟醫(yī)院在2021年還涉嫌違規(guī)使用9107.41萬元醫(yī)保基金。

按照《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，涉及騙保除了退回涉案醫(yī)保基金之外，還要支付2-5倍的罰款。

也就是說，繳完骨科違規(guī)被罰的5925萬元，同濟醫(yī)院可能還要支付最少1.82億元、最多4.55億元的罰款，罰款總額可能超5億。

同濟醫(yī)院綜合實力長期穩(wěn)坐全國前十，在業(yè)界享有盛譽。“只要還有一口氣，趕快趕快送同濟”的說法在武漢及周邊流傳，是很多華中地區(qū)患者投醫(yī)問藥的終點站。

根據(jù)同濟醫(yī)院的預(yù)算方案，2021年同濟醫(yī)院預(yù)算收入為119.29億元。健識局獲悉，此類騙保案件罰款一般由全院共同分攤。之后，真正涉事的科室要如何重調(diào)待遇，以彌補幫忙分攤的兄弟科室的損失，就是院內(nèi)的事情了。

除了罰款，武漢市、湖北省、國家三級醫(yī)保部門都提到，已經(jīng)向有關(guān)部門移送該案問題線索。據(jù)上游新聞報道，同濟醫(yī)院骨科負責人已被司法機關(guān)帶走。

同濟醫(yī)院骨科目前骨科主任和學術(shù)帶頭人是李鋒。4月20日，同濟醫(yī)院官網(wǎng)和公眾號顯示，李鋒的專家號仍可正常掛號。

國家醫(yī)保局表示，為切實保障參保群眾就醫(yī)權(quán)益，在同濟醫(yī)院暫停骨科醫(yī)保服務(wù)期間，會有序引導參保患者前往其他醫(yī)院骨科就醫(yī)。

套標頻繁出現(xiàn)

騙保“零容忍”

同濟醫(yī)院骨科創(chuàng)立于1946年，集醫(yī)療、教學、科研三位一體，是國家臨床重點專科，湖北省骨科醫(yī)療質(zhì)量控制中心，在國內(nèi)外都具有很高聲譽。

這樣的頂級大三甲被通報，業(yè)內(nèi)人士紛紛表示山雨欲來。

4月19日，同濟醫(yī)院騙保事件風口浪尖之際，河南省人民政府發(fā)布《焦作市開展打擊欺詐騙保專項整治行動》一文，稱焦作市將對假病人、假病情、假票據(jù)等欺詐騙保違法行為進行嚴厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為。

河南正是2021年骨科套標騙保事件的發(fā)生地。當時鄭州六院的騙保手法和同濟醫(yī)院相似：以次充好。在手術(shù)中，使用價格較低的醫(yī)用耗材，替代同類價格較高的醫(yī)用耗材，植入病人體內(nèi)。

以次充好的“套標”行為，不僅騙取了醫(yī)保基金，還讓患者花了冤枉錢，還可能有生命健康隱患：替換使用的便宜耗材如果不符合治療需求，患者可能需要接受二次手術(shù)，承受生命健康和財產(chǎn)的雙重損失。

2021年9月，鄭州六院“套標”騙保事件被列為國家醫(yī)保局2021年第五期騙保典型案例。

據(jù)各路信息披露，鄭州六院的舉報方除了該院一名醫(yī)生外，還有器械商。鄭州六院副主任醫(yī)師陳某向器械商索要40%的回扣，器械商表示，要給出40%的回扣只能靠套標。最后，這名器械商成為舉報人之一。

鄭州六院騙保事件曝光后，武漢同濟醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師關(guān)邯峰接受丁香園采訪并表示：各大醫(yī)院雖然都有器械管理流程，但手術(shù)室可能存在一些不規(guī)范的問題，導致套標有了空間。

沒想到，關(guān)醫(yī)生所在的同濟醫(yī)院骨科也有一樣的違規(guī)操作，涉案金額還鄭州六院多出了幾十倍，影響也更惡劣。 

套標騙保是近兩年頻繁出現(xiàn)的新騙術(shù)，事實上，骨科耗材在器械招采、出入庫等程序上都有嚴格的流程，這意味著，新騙術(shù)涉及的工作人員和科室必然不在少數(shù)。

對全國前十的“尖子生”的處罰，展現(xiàn)了主管部門的監(jiān)管決心。

國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處騙保行為，對涉案定點醫(yī)療機構(gòu)，按照相關(guān)法律法規(guī)，不僅要處以行政罰款，還要暫停直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；涉及犯罪或其他領(lǐng)域有關(guān)問題的，還要向司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康等部門移送。

全國前十、明星大三甲又如何？在打擊騙保面前，沒人有“免死金牌”。

文｜張鈴  運營｜莫羽汐 

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