網友“好奇寶寶小惑”來信：

健哥，你看到醫鬧將被限制使用醫保的新聞了嗎？你覺得會有用嗎？

我也不喜歡醫鬧，但感覺這是兩件事，掛鉤起來怪怪的，不知道你怎么看？

3月1日《上海市醫療衛生人員權益保障辦法》開始施行，當中列明了一些禁止行為，例如故意傷害醫療衛生人員、搶奪病歷、在醫療衛生機構設靈堂等等，也就是常說的“醫鬧”。

而一旦發生這些行為，就會可能受到一系列的懲戒措施，“在一定時期內被限制使用醫保”是其中之一。

你的問題包含了兩個方面：有沒有用？合不合理？

我們一個一個來說。

有沒有用？

健哥首先請教了幾位醫生。

一位北京心內科的醫生認為會有幫助，但效果不大。他打了一個比喻，醫院好比餐廳，醫生的角色好比服務員，顧客就餐不滿意在餐廳鬧，你告訴他以后來就不能享受5折優惠，沒啥威懾力。

實際上，已經有更強硬的懲戒，最嚴重的是死刑，例如2019年12月24日在北京市民航總醫院殺死楊文醫生的孫文斌，已經于2020年4月3日被執行死刑。

△2020年2月14號，北京高院對孫文斌案二審進行了公開審理，并當庭做出宣判，依法裁定孫文斌犯故意殺人罪維持死刑原判，并通過了最高院核準，孫文斌隨后被執行了死刑。圖片來自網絡

而有些行為雖然沒有這么嚴重，也會受到相應的刑罰。

2018年2月，一位患者在江蘇某醫院搶救無效去世，幾名家屬攜帶煤氣罐、汽油等危險品至醫院，并且辱罵、沖撞、投擲汽油瓶、向自己身上澆汽油欲自焚等方式，阻礙公安人員正常執行公務。

后來其中兩位家屬被判3年。《刑法》第二百九十條聚眾擾亂社會秩序罪，就有針對這一行為的規定。

這位醫生認為到目前為止，還沒有治理“醫鬧”特別有效的措施，他覺得限制醫保有點“曲線救國”的味道，相比較而言，更希望有對醫護直接的保護措施，比如加強醫院安檢、禁止帶刀具進入病區等等。

另一位杭州腫瘤科的醫生則認為對沖動之下的醫鬧，起不了什么作用，但對想要靠此賺錢的職業醫鬧，是有幫助的。“因為他自己也有可能生病，如果敢賺這個錢，就讓你在看病時花更多”。

這一看法和健哥一位長期關注醫患關系的朋友——中國人民大學的房莉杰老師很相近。

房老師把醫鬧分為兩種類型：理性行為和非理性行為。所謂理性行為就是說病人覺得在治療上面吃了虧，所以要醫院賠錢，甚至叫很多人到醫院鬧事，訴求就是拿錢。非理性的最典型就是傷醫，一下子情緒上來就出現非理性行為。

限制醫保，對理性行為會有點用，但非理性的醫鬧，連死刑、坐牢都不怕了，那么其他的就沒什么用。

合不合理？

對于醫保和醫鬧掛鉤合不合理，無論是在醫生還是律師中，都有差異非常大的看法。

剛才提到的兩位醫生都支持。一位說：“所有制裁醫鬧的舉措我都支持”。

另一位則說：“這里不存在把醫保和醫鬧混為一談的說法，就像犯罪的人，限制他的自由；失信的人，限制坐高鐵和飛機；不讓用醫保，他還是可以去看病，只是花費上多一些”。

不過，健哥請教一位處理醫療糾紛較多的醫務科主任，他卻不太支持。給出了三個理由：

第一，很難界定，有些人只是短時間的情緒發泄，并不是說真的惡意要對醫生實施暴力行為。那么怎么來判斷，哪些是可以原諒的，哪些是必須懲罰的？

第二，真正的惡性傷醫事件，已經觸犯到《刑法》了，這是另一套懲罰體系，醫保限制的意義就不大了。

第三，醫保對于一個人看病來說，是一個必需品，你把它限制了，等于限制了就醫。我接觸最多的醫鬧者，都是腫瘤患者或者是長期做透析的，如果沒有醫保，他們的醫療負擔是很重的，等于就是不讓他看病了。

總結起來就是，“如果醫鬧行為不那么嚴重，就沒必要上那么重的手段。如果醫鬧行為很嚴重，自然有刑法這樣更重的懲罰措施”。

△圖片來自視覺中國

律師群體的看法也是兩極分化。健哥的一位律師朋友認為這一個《保障辦法》和上位法是沖突的，不應該得到支持。

在《中華人民共和國社會保險法》中有一條：醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

而另一位律師則引用了《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》，當中有一條：省人民政府可以根據本條例制定實施細則。他認為這一個《保障辦法》就可以理解為這樣的實施細則。

小惑你看，同樣的職業，面對同一件事可以做出完全相反的看法，那么醫生和患者這兩種群體之間，是不是更容易發生認知的差異？我想這應該也是醫患沖突的根源之一。

患者不是強勢群體

說到認知的差異，杭州那位腫瘤科醫生給健哥講了一個故事。

不久之前，他們醫院被患者起訴。起因是一件小事，醫生在病歷本上給病人寫了一個：建議3個月后隨訪。

病人說，應該寫“隨診”，因為“隨訪”的主體是醫生，是要醫生到病人家里的。其實醫生平時都是寫“隨訪”的，意思就是病人定期到醫院。但這一次碰上了較真的病人，于是醫院輸了官司賠了錢。

這個稍微有點極端的例子，說明了醫患雙方在同一個話語體系里對話，是多么的重要。

房莉杰老師提出了另一個角度，她認為《保障辦法》暗含的一個意思是衛生人員、醫療衛生人員是弱勢群體，要受到保護。

某種層面上，也就是把患者尤其是醫鬧放在一個強勢的位置上，但患者在很大程度上其實也是弱勢的。

比如文件中的禁止行為中有一條：“符合出院或者轉診標準無正當理由滯留醫療衛生機構”，這個時候很有可能患者就處于更弱勢的位置。

健哥以前的文章《爺爺89歲，臨終前住院兩周醫生就催著出院，這是什么潛規則？》中寫過，有時候醫患雙方對出院標準和治療目標的理解不同，也有的時候受績效管理等因素影響，患者會在未治愈之時就被要求出院。

房老師認為，醫生和患者的專業性是高度不對等的，這方面患者處于劣勢，因此會利用強勢行為表達對弱勢地位的不滿。所以根本上講，醫患關系的調整方向是“平衡”，而不是偏向任何一方。

她認為需要醫患兩邊共同去采取一些措施，來緩解醫患關系。從患者的角度，最主要是形成比較正確的、對于醫療的預期。這種預期，在健哥看來，就是常聽到的“偶爾治愈,常常幫助,總是安慰”。

而在醫生這一端，需要針對性的培訓，讓醫生了解該怎么去跟患者講話，才會提高溝通效率。

△圖片來自視覺中國

剛才那位腫瘤科醫生也提到了這個問題，他認為從減少醫鬧的角度來說，醫生也可以做一些改變，尤其是在一些高風險操作上，“比如像我們腫瘤科確定治療方案，一定要和家屬反復談，有些老人只來了一個子女，那不行，要讓所有子女都叫過來，確保所有人都沒有疑義，這樣會少很多糾紛”。

房老師認為醫患雙方的組織化是解決問題的有效路徑，國外有很多患者團體，可以幫助患者認識疾病、獲得正確的健康知識和就醫信息，甚至保護患者利益。另外可以引入專業的醫務社會工作者，幫助醫患之間進行溝通。

陶勇醫生的思考：醫患各有各的苦

朝陽醫院眼科醫生陶勇是醫患矛盾的受害者，在受傷治療和休養這一段時間，他對醫患關系有了一些思考，在新書《目光》中專門談了這個問題。

我概述一下。陶醫生認為，醫患雙方各有各的辛苦，站在任何一方指責或要求另一方都顯得不近人情。從患者的角度來說，看病難、看病貴幾乎是最大的問題。

從醫生的角度來說，病人多、流程煩碎、病人不理解是最大的問題。這兩者綜合來看，就是醫療資源緊張，求大于供的問題。

細究下去呢，又會發現醫療資源其實不少，但優質醫療資源太少，患者往往一窩蜂往大醫院扎，而有近一半的醫療資源被浪費。

解決這個問題的方法，還是目前主推的分級診療。但執行起來有困難，站在患者角度，常常無法分辨什么是小病，什么是大病，很多疾病初期往往無法斷定它的嚴重性，若一開始以為是小病，結果拖成大病，那么最后會導致人財兩失。

陶醫生提出了一些建議，例如建立家庭醫生制度、加強醫聯體、治療方法標準化等等，針對每一項他都有具體的解釋，我就不在這里多說了，只是單獨介紹其中一點。

陶醫生想到了砍傷他的患者，在疾病和生活的折磨下產生了報復社會的扭曲心理，如果有人能提早給予他一些心理疏導，也許就不會造成惡果。

所以，他的建議是可以將行業協會、社會福利組織、民間公益組織引入醫療體系，對一些需要救助的個體提早進行跟蹤救助。

這一方面，他有一些嘗試。2020年11月2日，陶勇發起成立了34名志愿者構成的服務隊，在朝陽醫院為患者提供導診、掛號、取藥、送檢、維持秩序等服務。

△志愿者團隊。圖片來自人民網微博

陶勇接受采訪時解釋：作為一名臨床醫生，我深深感到醫生和患者兩頭都有各自的訴求。

比如很多患者會說醫院像迷宮一樣，掛號、門診、檢查、取藥等等各個環節都在不同的地方，尤其對視力不好的患者，每次掛號都是一個難題。而另一方面醫生也有苦衷，大量的醫療工作已經不堪重負，醫生去給患者指路也不現實，這時候志愿者就可以彌補空缺，還可以從其他方面提高就診體驗。

日拱一卒，功不唐捐

小惑，其實用邏輯分析醫患關系這件事，很簡單，就兩句話：要解決優質醫療資源不足和分配不平衡，用發展解決當下的問題；要解決醫患溝通的問題，常懷同理心，換位思考。

可是，知易行難，就像前文那位醫生所說，到目前為止那么多措施，還沒有真正看到發揮實質作用的。

不過，日拱一卒，功不唐捐。健哥和同事們寫的這些文章，也希望能做一點微小的貢獻。

王吉陸 劉可 毛曉瓊｜撰稿

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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