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2018年國家醫(yī)保局成立以來，首先從打擊騙保、強化監(jiān)管、推動異地結(jié)算等入手重點解決原有體系的突出問題；努力通過重大疫情應(yīng)對、醫(yī)保扶貧等展現(xiàn)保障作用和制度優(yōu)越性；同時著力開展制度體系、標(biāo)準(zhǔn)體系和信息體系建設(shè)，健全醫(yī)保管理能力。特別是強力試點和推行
2018年國家醫(yī)保局成立以來，首先從打擊騙保、強化監(jiān)管、推動異地結(jié)算等入手重點解決原有體系的突出問題；努力通過重大疫情應(yīng)對、醫(yī)保扶貧等展現(xiàn)保障作用和制度優(yōu)越性；同時著力開展制度體系、標(biāo)準(zhǔn)體系和信息體系建設(shè)，健全醫(yī)保管理能力。特別是強力試點和推行藥品、耗材分類分級帶量集采降價，建立并實施醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整和談判降價進(jìn)目錄機制，聯(lián)合財政等相關(guān)部門開展藥企財務(wù)稽查，建立藥企價格與招采信用評價制度，推進(jìn)DRG和DIP支付改革試點等舉措，對藥品的生產(chǎn)供應(yīng)和醫(yī)療使用產(chǎn)生了前所未有的震撼性影響，充分展現(xiàn)了全民醫(yī)保下，醫(yī)保管理及其改革對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)運行發(fā)展的引導(dǎo)性、推動性作用。
如何更好地發(fā)揮和運用醫(yī)保作用，推動醫(yī)療與醫(yī)藥老大難問題的改革，促進(jìn)三醫(yī)良性互動、同步協(xié)調(diào)發(fā)展，更快更好地改善人民健康，實現(xiàn)國家與社會的長治久安，顯然是醫(yī)保深化改革所必需要重點研究的課題。
一、 三醫(yī)改革的相關(guān)背景
1、三醫(yī)聯(lián)動改革的由來與發(fā)展回顧
2009年啟動的深化醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革，將建設(shè)全民醫(yī)療保障，構(gòu)筑社會安全網(wǎng)列為改革重點之一，與醫(yī)療管理運行和醫(yī)藥供應(yīng)體制改革相關(guān)重點一起被列為“四梁八柱”要求同步協(xié)調(diào)改革。
此后，醫(yī)療改革重點推進(jìn)了加大投入回歸公立的強基層建設(shè)和以“零加成”、“藥占比”為重點的強化公立醫(yī)療管理考核制度的改革；藥品監(jiān)管重點實施了與國際接軌，強調(diào)藥品臨床價值的藥品注冊、再注冊和企業(yè)產(chǎn)品全生命周期責(zé)任的相關(guān)改革；人社和衛(wèi)生行政分別開展了職工醫(yī)保之外覆蓋更廣泛人群的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村居民新農(nóng)合建設(shè)……。但“供需雙補”都是重點的各自為政，并未從根本上撬動醫(yī)療和醫(yī)藥復(fù)雜而糾纏不清，說不清到底誰養(yǎng)誰、誰補誰的利益關(guān)系，依然未能理順三醫(yī)之間的關(guān)系，找到改革的關(guān)鍵切入點……。在付出了巨大的改革成本下，“看病貴、看病難”依然還是壓在眾多百姓頭上的三座大山之一，威脅著國家與社會的穩(wěn)定。
經(jīng)過檢討與反思，2018年正式啟動設(shè)立國家醫(yī)保局，由此確立了以深化醫(yī)保制度改革，不斷健全和提升全民醫(yī)療保障為主要切入點，拉動醫(yī)療和醫(yī)藥聯(lián)動協(xié)調(diào)改革的方向。
2、當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的現(xiàn)實情況
改革開放，我國在包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的多數(shù)領(lǐng)域?qū)嵭辛硕喾N所有制的社會主義市場經(jīng)濟制度，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域卻一直在強調(diào)“公益”的理論下堅持公立公辦為主。置主要精力于公立醫(yī)療體系建設(shè)、發(fā)展與運營管理的衛(wèi)生健康部門，對公立醫(yī)療的管理也主要沿用著計劃經(jīng)濟“總院長”式的行政管理機制。且在深化醫(yī)療改革中更突出了行政考核管控公立醫(yī)療的范圍、深度和力度。
過度行政化的醫(yī)院和醫(yī)生管理，一直以來都是限制了醫(yī)生流動的主要原因，產(chǎn)生了較嚴(yán)重的醫(yī)生資源倒金字塔配置，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)乃至合格醫(yī)師資源過度集中于中央和中心城市大醫(yī)院，導(dǎo)致“看病難”。改革進(jìn)一步的行政化，在同步推行“對口支援”、“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”和“多點執(zhí)業(yè)”下，也并未使各級政府?dāng)?shù)萬億投入，“強基層建設(shè)”的基層醫(yī)療機構(gòu)基本診療和健康服務(wù)水平有明顯的提高，“分級診療”提出多時依然無法推行。社會辦醫(yī)政策推動產(chǎn)生的，數(shù)量上已是公立醫(yī)院兩倍的民營醫(yī)院，也因缺乏足夠合格的醫(yī)生配備，不僅無法實現(xiàn)分流公立醫(yī)院壓力的政策期望，也更無可能通過對公立醫(yī)院形成競爭有效促進(jìn)全社會醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)數(shù)量與質(zhì)量的明顯提升。
據(jù)2020年衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)，低學(xué)歷背景的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比依然較高且主要分布在基層，同時每年新增醫(yī)生人數(shù)占當(dāng)年新增高等醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)的比例始終偏低，最高也不到30%等，更揭示了“倒金字塔結(jié)構(gòu)”在進(jìn)一步地限制和影響醫(yī)生資源的發(fā)展、配置結(jié)構(gòu)的改善和整體水平的提升，阻礙著相關(guān)改革的推進(jìn)。
最主要醫(yī)療資源的發(fā)展與配置問題未有改善，各級衛(wèi)生部門著力推行的“零差率”、“藥占比”等改革，也已被大量事實數(shù)據(jù)證明既未能控制住醫(yī)藥費用的繼續(xù)不合理快速增長，也并未能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的供給、品質(zhì)或效率。
依然高度依賴于醫(yī)生經(jīng)驗的臨床醫(yī)療技術(shù)，尤其體現(xiàn)于壟斷著高端醫(yī)生資源的公立大醫(yī)院體系，醫(yī)療信息的高度不對稱性和資源壟斷所致的醫(yī)療用藥壟斷，在強調(diào)公益性和意圖消除醫(yī)療“逐利性”的醫(yī)療服務(wù)低定價體系中，醫(yī)生在付出與合法收入存在較大的心理落差下，醫(yī)院和醫(yī)生利用“支配”地位獲得額外利益補償始終被公立醫(yī)療體系的大部分人認(rèn)作理所當(dāng)然。行政化的醫(yī)院和醫(yī)生的考核評價改革，雖然在提升醫(yī)院運行管理水平上似乎有一些改觀，但獲得額外補償?shù)男枨髤s始終未有消除或淡化，公立醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)水平差異過大，品質(zhì)服務(wù)供應(yīng)不足，醫(yī)療服務(wù)效率不高，費用不合理快速上漲等問題依舊，只是獲得“補償”的構(gòu)成，總是在應(yīng)對考核指標(biāo)的變化而隨機應(yīng)變著。近年來各大醫(yī)院藥房自動化、智能化設(shè)備配備日新月異，但只要查一下經(jīng)費來源，就足以了解“零差率”等減少醫(yī)院收入改革所推高的醫(yī)院對藥企索償力度有多大。
改革開放40年，在我國產(chǎn)生了一批富豪和高收入人群，本來可通過醫(yī)療機構(gòu)在保證面向大眾的基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)部分義務(wù)的前提下開展一些高端的醫(yī)療服務(wù)，或放開對高端醫(yī)生資源的過度管控，鼓勵發(fā)展一批民營醫(yī)院開展高端醫(yī)療服務(wù)，不僅可為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生增加合法、合理的可觀收入渠道來源，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，反過來強化基本醫(yī)療服務(wù)。同時可推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，在開展高端商業(yè)保險獲得明顯收益的同時，更好的開展普惠性商業(yè)保險，在有效滿足多層次、多樣化保障需求的同時，對社會醫(yī)療保障予以有效的補充。但是，公立醫(yī)院壟斷性所致的費用管控風(fēng)險，極大的抑制了商業(yè)保險的發(fā)展，“公益性”要求下大幅削減的“特需醫(yī)療”也更多的抑制了高端醫(yī)療服務(wù)的需求。
概括的來講，當(dāng)前公立醫(yī)療主導(dǎo)或壟斷的醫(yī)療體系，依然存在著品質(zhì)醫(yī)療技術(shù)資源發(fā)展不足和供應(yīng)不足，倒金字塔配置嚴(yán)重的問題，還缺乏必要的內(nèi)部和外部競爭來促進(jìn)醫(yī)療資源品質(zhì)與數(shù)量的提升。過度行政化的醫(yī)院、醫(yī)生管理和對醫(yī)生服務(wù)價值的缺乏尊重，不僅使醫(yī)療服務(wù)水平嚴(yán)重的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異改善緩慢，也始終未能找到有效的激勵與補償機制，來充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，提升其職業(yè)榮譽感。
3、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀與藥品供應(yīng)的主要問題
上世紀(jì)的改革開放，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不僅形成了多種所有制競爭發(fā)展的格局，各大國際先進(jìn)醫(yī)藥跨國集團的進(jìn)入，也帶來了大量的新產(chǎn)品、新技術(shù)、新理念和新模式。市場化開放與競爭，推動中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)連續(xù)數(shù)十年高速發(fā)展，與國際先進(jìn)水平的差距在逐步縮小。但客觀地來看，我國醫(yī)藥創(chuàng)新暫時還處于一個比較初始的階段，雖然原創(chuàng)性的自主創(chuàng)新已有所萌芽，但更多的還是對別人從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)向應(yīng)用研究，已形成熱點或已產(chǎn)生重磅上市品種后的跟隨性創(chuàng)新。真正具備了系統(tǒng)性創(chuàng)新研發(fā)能力的企業(yè)還依然較少。要迎接全面創(chuàng)新的時代，顯然還需要更完整、扎實的基礎(chǔ)理論研究體系，符合未來要求各學(xué)科門類齊全的人才技術(shù)積累，產(chǎn)業(yè)鏈配套齊全的相關(guān)產(chǎn)業(yè)集聚，各領(lǐng)域足夠豐富的研發(fā)創(chuàng)新經(jīng)驗積累等。確切的說，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)依然還主要處于一個從解決“有沒有”問題的簡單仿制，轉(zhuǎn)向能真正滿足臨床所需高品質(zhì)仿制的轉(zhuǎn)型過程的發(fā)展階段。化學(xué)仿制藥一致性評價雖從數(shù)量上看已經(jīng)過千，但還有更多有技術(shù)難度的品種需要更大的投入研究攻關(guān)，許多“卡脖子”的技術(shù)需要突破，更多臨床急需、將要過專利期的國際新藥需要企業(yè)有動力、有積極性去搶仿并獲得臨床認(rèn)可，來成功促成更多的“專利懸崖”。
被中央和多方面寄予厚望，我國獨居資源與知識產(chǎn)權(quán)優(yōu)勢的中醫(yī)藥，也還亟需要更多沉得下心的，對傳統(tǒng)中醫(yī)藥寶庫的挖掘、整理、認(rèn)識、理解的“傳承”研究，找到“正”并充分認(rèn)識和理解“正”才有可能“守正”。還需要以符合現(xiàn)代醫(yī)藥基本認(rèn)知的語匯準(zhǔn)確指導(dǎo)一線醫(yī)生或患者恰當(dāng)合理的使用，有效解決各種臨床實際問題，真正推動中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用和廣泛認(rèn)可，進(jìn)而全面帶動中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化的創(chuàng)新發(fā)展研究。特別是要抓緊解決或改善藥材資源與藥材發(fā)展方式的不可持續(xù)問題，解決藥材、飲片、成藥與臨床使用的標(biāo)準(zhǔn)脫節(jié)、對癥不明確和療效證據(jù)不充分等危及中醫(yī)藥使用與發(fā)展的老大難問題，都需要有足夠?qū)嶋H，非流于口頭或形式的激勵政策，需要足夠好的市場前景來刺激、推動產(chǎn)業(yè)積極投入、加快見效。
在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)全面市場化開放后，政府定價、行政干預(yù)企業(yè)利益分配等做法雖逐步被放棄，但長期計劃經(jīng)濟的強行管制思維卻依然根深蒂固，突出表現(xiàn)在以降價為主要目的的藥品集中招標(biāo)采購之中。衛(wèi)生部門主導(dǎo)時還多少要考慮一些醫(yī)院的收入和用藥問題，而到了醫(yī)保主導(dǎo)，在基金可持續(xù)壓力下，不可避免地出現(xiàn)了一些只考慮基金安全，忽視臨床用藥和相關(guān)藥學(xué)服務(wù)需求，忽視成本和忽視企業(yè)再生產(chǎn)、再發(fā)展需要的極端降價傾向。
在當(dāng)前國際形勢日益復(fù)雜的情況下，如何加快依托產(chǎn)業(yè)既有的優(yōu)勢資源和優(yōu)勢能力，加快補足短板，形成既能充足保證不斷發(fā)展變化的醫(yī)療健康需求，又可達(dá)到并保持國際先進(jìn)水平可持續(xù)發(fā)展，較完整的自主供應(yīng)保障能力。產(chǎn)業(yè)亟待有足夠“兼顧企業(yè)合理利潤”來保證，并亟待有足夠的市場激勵來推動。
二、 深化醫(yī)保改革不可回避的幾個矛盾或問題
通過健全的社會保障制度，尊重并保護(hù)每個公民平等的生命權(quán)、健康權(quán)，減少或消除疾病所致的災(zāi)難性支出風(fēng)險，為社會經(jīng)濟發(fā)展提供健康充足的人力資源供應(yīng)，是國家社會長治久安的重要保證。而符合國家社會發(fā)展需要的保障要求，充分體現(xiàn)政府、社會和個人責(zé)任，體現(xiàn)能者多勞、扶弱濟貧的社會主義價值理念，充足可持續(xù)的籌資，則既是支撐醫(yī)保保障能力的基礎(chǔ)，更是社會主義優(yōu)越性的重要體現(xiàn)。
但醫(yī)保保障的實現(xiàn)又必須依賴于有足夠量和足夠品質(zhì)保證的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)。無論醫(yī)保籌資多充足，自身管理水平有多高，若醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品的供應(yīng)充足性與供應(yīng)水平不高，醫(yī)保保障的效率與效用也就無從談起。醫(yī)保要考慮眼前的服務(wù)與產(chǎn)品有供應(yīng)、有質(zhì)量、夠經(jīng)濟，還必須要充分考慮服務(wù)與產(chǎn)品供應(yīng)的可持續(xù)和質(zhì)量、經(jīng)濟性的可持續(xù)提升，這就必須要充分重視維護(hù)醫(yī)療與醫(yī)藥市場交易與競爭的公平有序、良性健康。這里有幾個不可回避的主要矛盾，必須要正確認(rèn)識、積極應(yīng)對。
1、籌資不足、機制不健全與公平滿足全民健康保障需求的矛盾
雖然，我國醫(yī)療保障已覆蓋到95%以上的人口，但從干部公費醫(yī)療、公務(wù)員補充醫(yī)保、職工醫(yī)保到正在整合中的城鄉(xiāng)居民保和新農(nóng)合，不同的統(tǒng)籌層次和籌資水平，產(chǎn)生了很大的保障待遇差別，公平性問題成為醫(yī)保改革不得不須要面對的難題。
2009年以來，雖然各級政府投入巨大，在衛(wèi)生總費用從2009年的1.8萬億上漲到2019年的6.5萬億的同時，政府投入上漲了3.6倍，占比達(dá)到了2019年的27%。但個人現(xiàn)金支出占比仍高達(dá)28%，衛(wèi)生總費用占GDP比重也僅從5%上漲到6.6%，國際排名仍落在80多名之后。
世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實現(xiàn)全民覆蓋的道路》報告指出：“對于那些衛(wèi)生費用中來自政府一般收入以及強制性保險部分不到國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的5%~6%的國家來說，不太可能實現(xiàn)全民覆蓋，因為這些國家沒有能力提供足夠的資金救濟窮人……。如果衛(wèi)生總費用中個人患者直接支付部分所占的比例低于15%~20%，災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率以及因病致貧發(fā)生率就非常小”。
實際上連國民保障水平和健康水平都持續(xù)領(lǐng)先全球的日本也在不斷地通過“稅收一體化改革”等不斷加大政府的籌資責(zé)任，保證在需求不斷擴大下仍有充足的籌資。
2009年以來的醫(yī)改投入有相當(dāng)比重投入在醫(yī)生資源配置跟進(jìn)不足，改革見效不明顯的基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加上健康環(huán)境、老齡化等所產(chǎn)生基數(shù)較大的惡性病、慢性病治療支出和現(xiàn)行各體系的運行效率問題，仍給當(dāng)前主要定位于住院醫(yī)療、只“保基本”的醫(yī)療保障產(chǎn)生了極大的“基金可持續(xù)”壓力。雖然有脫貧攻堅和減少因病致貧返貧維護(hù)社會穩(wěn)定兩大政治要求，但增量投入的“回報率”不高，加上疫情、經(jīng)濟滯緩、財政收入銳減和國際形勢變化等等因素，2020年9月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組宣布：“醫(yī)改已從增量改革為主轉(zhuǎn)向更多的存量調(diào)整”，主要調(diào)整方向還是進(jìn)一步地壓縮藥品價格水分，“騰籠換鳥”來實施醫(yī)療改革。
一些經(jīng)濟領(lǐng)域的改革不徹底和法律制度建設(shè)的不到位，我國社會資源與財富占有，分配與稅收等負(fù)擔(dān)分擔(dān)的不公平性還比較嚴(yán)重。也存在職工醫(yī)保企業(yè)與職工個人負(fù)擔(dān)比例不合理問題，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民保個人繳費過度平均化，未體現(xiàn)收入與責(zé)任的差別等問題。
隨著人口出生率的不斷下滑、老齡人口加速上漲所致社會贍養(yǎng)比問題的越來越嚴(yán)重，盡早建設(shè)完善可持續(xù)的醫(yī)保籌資機制既具有重要的戰(zhàn)略性意義，也十分急迫。
2、醫(yī)保可持續(xù)與醫(yī)療醫(yī)藥供應(yīng)發(fā)展的關(guān)系與矛盾
如前所述，醫(yī)保保障目標(biāo)實現(xiàn)與可持續(xù)，必須依賴于醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)的充足健康。但當(dāng)醫(yī)保籌資不足、增資困難，同時要解決保障水平不高和不公平矛盾又十分急迫時，醫(yī)保管理的焦點也就自然集中到了支付。尊重價值規(guī)律和公平市場規(guī)則的支付會促進(jìn)供應(yīng)和供應(yīng)品質(zhì)的提升，反之則不僅不能引導(dǎo)和促進(jìn)供應(yīng)提質(zhì)，還可能進(jìn)一步傷及供應(yīng)，影響醫(yī)保保障和可持續(xù)。
現(xiàn)有基層醫(yī)療體系的薄弱，直接影響健康管理水平，影響發(fā)病率和小病變大病增加支出風(fēng)險的管控能力。社會辦醫(yī)缺乏資源配備和有效監(jiān)管，也使之成為醫(yī)療欺詐和騙保的高發(fā)地帶。當(dāng)前醫(yī)保醫(yī)療的主要依賴也就只能是那一萬多家公立醫(yī)院。
公立醫(yī)院醫(yī)保定點的無可替代，國際上行之有效的醫(yī)保監(jiān)管與激勵手段作用也就自然會大打折扣，只能主要依靠各級衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步加強行政考核管控來遏制或減少損耗，減少主要來自于謀求額外收入“合理”化補償需求的不合理、不必要診療支出，“零差率”和“藥占比”考核的出發(fā)點就是要減少大處方、濫用藥行為。
推行DRG和與總額預(yù)算掛鉤的DIP改革，相信可較大程度地改變醫(yī)生的診療和處方行為。但是，以“零差率”改革為鑒，通過行政性的醫(yī)事費或醫(yī)療收費調(diào)整，通過加強行政考核評分，合法薪酬多有較明顯的額度提升，但也都未能總體改變醫(yī)生繼續(xù)獲取額外補償?shù)男枨蠛蛣恿Γ~外補償只是轉(zhuǎn)換了形式、途徑與構(gòu)成，醫(yī)藥費用還在不合理加速上漲。知識信息的不對稱，壟斷優(yōu)勢地位繼續(xù)存在，總還能讓醫(yī)院或醫(yī)生找到新的額外補償。
反過來，若真的能管死，毫無空子可鉆，在公立醫(yī)院管理能力、運行效率不提升，補償機制不健全，并且陽光補償依然不能滿足長期以來的低效率運行，不能超過或補齊醫(yī)生現(xiàn)有的額內(nèi)額外的收入水平，則公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的不可持續(xù)、現(xiàn)有醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性的不可維系，都將可能立即讓醫(yī)保難以為繼。
當(dāng)前社會發(fā)展階段，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有其自身的發(fā)展規(guī)律，也有諸多先進(jìn)國家和地區(qū)的改革發(fā)展經(jīng)驗可以借鑒，打破醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入的行政限制和所有制形式限制，充分放開以廣泛借助社會力量豐富資源發(fā)展；開放醫(yī)師對自身醫(yī)療服務(wù)行為負(fù)責(zé)的“自由執(zhí)業(yè)”，充分尊重醫(yī)生治病救人的勞動服務(wù)價值，以規(guī)范的利益引導(dǎo)、增加透明性和清晰的法律紅線相結(jié)合有效約束等，是已被充分證明行之有效的做法。對醫(yī)生隊伍過度的行政管控，片面打壓“逐利性”、鼓吹大公無私，顯然既未有效遏制不正當(dāng)?shù)睦娅@取，更嚴(yán)重抑制醫(yī)務(wù)人員的積極性，抑制醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。
醫(yī)保本來可以通過恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)支付來先行引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為。但受限于基金支出壓力，當(dāng)前的改革思路依然是先降價壓縮藥品費用，再用省下來的錢調(diào)整嚴(yán)重背離價值的醫(yī)療服務(wù)價格。看似算計精明，殊不知，醫(yī)藥回扣對應(yīng)著醫(yī)療資源倒金字塔，有著更為夸張的“倒金字塔”，“騰籠”之后再“換鳥”不僅存在操作的滯后，也存在由暗轉(zhuǎn)明、先減后補再分配的不平衡。特別是醫(yī)保部門迫于當(dāng)前體制限制，還公然宣稱要將打壓藥價省下來的百姓救命錢以“行政事業(yè)費”的形式“劃撥”給公立醫(yī)院時，這種“換鳥”的作用成效還不知將打去多少折扣？
2015年以前，我國藥品價格一直實行源自計劃經(jīng)濟的成本加成法政府定價。到21世紀(jì)前十年，發(fā)改委實施了27次藥品降價意圖擠干藥價水分支持醫(yī)價改革，只是未使用“騰籠換鳥”說法。雖然每次降價降幅也都“政績”喜人，但既未能改變藥品回扣問題，也未能促進(jìn)產(chǎn)業(yè)積極創(chuàng)新提升產(chǎn)品質(zhì)量。取消成本加成、呼喚市場按藥品價值形成價格后，衛(wèi)生系統(tǒng)主持的招標(biāo)降價不斷變換形式、辦法，倒逼企業(yè)無法支付、醫(yī)生無法收受回扣依然是主要的政策目標(biāo)之一。到了醫(yī)保局成立前后的談判降價，醫(yī)保局成立后的帶量集采，雖然“進(jìn)目錄”或承諾兌現(xiàn)采購量，加上獨家中標(biāo)或是不降價、少降價就要被淘汰的刺激，出現(xiàn)了平均百分之五十、最高百分之九十幾的“突破”性政績，但是否最低價就“合理”？究竟怎樣的利潤率才是企業(yè)的“合理利潤”？把企業(yè)利潤降到最低到失去長期發(fā)展能力，藥品回扣或別的暗箱操作的“補償”就真的可以杜絕嗎？
有人問：為何在并未對企業(yè)提出最低價要求，而是讓企業(yè)自主報價“公平競爭”，仍然會出現(xiàn)不合理過低報價的惡性競爭情況？殊不知，當(dāng)本來應(yīng)該是市場主體的選擇，變成行政部門的準(zhǔn)入時，當(dāng)企業(yè)合法的“理性”報價可能未落入行政官員的心理降價幅度區(qū)間就可能“熔斷”出局，丟失用品質(zhì)、療效和服務(wù)公平參與主流市場競爭資格時，尤其是之前的大額投入將可能付諸東流，還可能失去市場生存權(quán)時，任何的“孤注一擲”都無可避免。特別是在談判中，未經(jīng)充分的公開聽證，不給企業(yè)充分的舉證解釋說明或申辯的權(quán)力，連事后的申訴權(quán)都不能保證，達(dá)不到部分官員關(guān)起門來“合計”的“信封”里的降價幅度就得出局，企業(yè)雖無從或不敢公開質(zhì)疑或反抗，“談判”結(jié)果就一定“公正”、“合理”嗎？
一旦產(chǎn)業(yè)失去了保證療效質(zhì)量的動力和能力，飆升的質(zhì)量風(fēng)險會迅速轉(zhuǎn)換為醫(yī)保風(fēng)險。而產(chǎn)業(yè)失去了包括仿制創(chuàng)新在內(nèi)的創(chuàng)新積極性，醫(yī)藥自主供應(yīng)保障能力被削弱或喪失，有求于海外供應(yīng)的“戰(zhàn)略性購買”會更有保證或更可持續(xù)嗎？雖然，藥監(jiān)部門可以有更多的“最嚴(yán)”，各相關(guān)部門也可以不斷強化監(jiān)督加大處罰“失信”力度，但看得見的政府行政之手，在看不見的市場之手不能有效作用時，其局限是顯而易見的。
古人的智慧告訴我們，應(yīng)當(dāng)放水養(yǎng)魚而非竭澤而漁。深化醫(yī)保改革同樣必須要面對這一點，如何解決醫(yī)保降價減支與推動和促進(jìn)醫(yī)、藥良性健康發(fā)展，看似不矛盾又實際矛盾重重的問題，已無可回避。
3、降價控費與控病控費和醫(yī)保目標(biāo)效用的關(guān)系與矛盾
數(shù)十年的醫(yī)藥改革，一直將通過降低藥價來減少醫(yī)保和百姓醫(yī)療支出為重點，卻一直成效不大。而如何更好的發(fā)揮支出效用，提高保障效率，卻在只保“醫(yī)療”，只保“基本”中被有意無意的忽略。
從國際國內(nèi)各類報告所反映的中國人口健康狀況數(shù)據(jù)來看，當(dāng)前我國國民健康水平和國際先進(jìn)水平相比仍有很大差距，許多指標(biāo)難有改善，個別指標(biāo)還有惡化，不僅反映出社會生活環(huán)境問題的嚴(yán)峻，也反映出健康管理體系的薄弱。這一切都在不斷加大百姓健康風(fēng)險的同時，加大百姓和醫(yī)保支出的風(fēng)險。
許多醫(yī)療健康保障制度比較健全的先進(jìn)國家和地區(qū)，雖然也都有相應(yīng)的財政負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)的公衛(wèi)系統(tǒng)、疾控系統(tǒng)或保健系統(tǒng)。但保障系統(tǒng)都高度重視疾病的預(yù)防控制、健康管理和大病后的防復(fù)發(fā)，并以此成為控費的主要手段。
預(yù)防為主，全民接種新冠疫苗形成群體免疫阻斷疫情，讓社會經(jīng)濟恢復(fù)正常的投入獲益關(guān)系顯而易見。2020年國家醫(yī)保局在對人大政協(xié)代表委員有關(guān)新冠疫苗納入醫(yī)保報銷提案建議的答復(fù)是：預(yù)防性疫苗不在醫(yī)保目錄范圍，疾病預(yù)防控制屬于公共衛(wèi)生的范疇，由衛(wèi)生健康體系的疾控部門負(fù)責(zé)。雖然2021年初，在黨中央的直接干預(yù)下，國家醫(yī)保局宣布了全民免費接種新冠疫苗，費用由醫(yī)保和財政共同負(fù)擔(dān)。但仍反映出當(dāng)前醫(yī)保制度的缺陷，語義有些含糊的“保基本”，可以理解為只保一般性疾病、小病等額度相對不高的支出，“門檻線”、“封頂線”既有減少相關(guān)道德風(fēng)險的目的，更有對財政可能落入“福利陷阱”的擔(dān)心。
但是對公民個人而言，重大惡性疾病更是關(guān)系到其生命權(quán)和家人未來生存權(quán)的基本性問題。對社會而言，減少人間悲劇、促進(jìn)社會和諧無疑也是現(xiàn)代社會健康發(fā)展十分重要的內(nèi)容。在建設(shè)和諧社會的國家政治要求下，多年來的醫(yī)保制度改革，增加了許多針對重大疾病的補充大病保險。醫(yī)保局成立以來也通過談判和目錄管理制度的改革將許多癌癥用藥、慢性病用藥納入醫(yī)保報銷目錄，三年來的各個醫(yī)保改革文件，也都強調(diào)要健全強化社會救助，要強化醫(yī)保扶貧和重點防范脫貧后返貧。新啟動單獨籌資的長護(hù)險，也將目標(biāo)放在控制減少老年人口因缺乏護(hù)理照顧產(chǎn)生的大病和慢性病惡化風(fēng)險。但是要真正將保障關(guān)口前移，醫(yī)保部門對醫(yī)療和醫(yī)藥供應(yīng)量與供應(yīng)質(zhì)量的要求，推動同步改革的力度顯然都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
藥品降完價了，也越俎代庖連購銷合同都一并幫醫(yī)院簽了，但醫(yī)生和藥業(yè)的責(zé)任心、積極性沒有調(diào)動，患者的合理與正確使用、甚至用藥的對癥性安全性都得不到保證，可能的不良反應(yīng)得不到及時有效的管控，就算節(jié)省1/2以至2/3的單價支出，也仍有可能會產(chǎn)生更多的無效支出、耽誤治療，以及不對癥用藥、不良反應(yīng)等所致藥源性疾病產(chǎn)生更多支出的浪費。藥品的“兩重性”特性，不同體系生產(chǎn)的同名藥品必然還存在的差異性，藥品上市后諸多已知未知的安全性問題等，都對現(xiàn)代制藥企業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)、臨床用藥安全信息收集及上市后再研究，產(chǎn)品療效品質(zhì)的再提升，對有足夠資質(zhì)水平藥師專業(yè)的臨床用藥指導(dǎo)服務(wù)等有明確的責(zé)任和義務(wù)要求。但各級帶量集采均既未對企業(yè)提出相應(yīng)的服務(wù)要求，未考慮相關(guān)服務(wù)的成本，還有要求廠商繞過專業(yè)藥品流通服務(wù)商（委托非專業(yè)藥品物流）“直接配送”的，特別是行政性強制要求醫(yī)院兌現(xiàn)和超額兌現(xiàn)承諾量，剝奪醫(yī)生患者依據(jù)病情合理選擇藥品的權(quán)利，只讓使用一家中標(biāo)企業(yè)的產(chǎn)品，且還可能在不長的時間內(nèi)因有更低報價而再度更換這唯一可用的品種，都給臨床用藥制造了許多風(fēng)險。后兩輪國采，更多的外企主動退出，且退出外企的年度業(yè)績還都明顯好于國內(nèi)企業(yè)，也一定程度地反映了行政性替代的“合理性、有效性”問題。近兩年崛起的處方藥“院外市場”、零售業(yè)“DTP”銷售等，其背后究竟有多少是被抑制對癥用藥需求轉(zhuǎn)移的結(jié)果，又有多少是醫(yī)院、醫(yī)生獲得額外補償?shù)男问角擂D(zhuǎn)換的結(jié)果？這一切對醫(yī)療和醫(yī)保總體改革的預(yù)期目標(biāo)會有多大的影響？對于高度致力于維護(hù)“超額兌現(xiàn)”集采政績的有關(guān)部門，行政的后知后覺顯而易見。
各先進(jìn)國家或地區(qū)的健保醫(yī)保系統(tǒng)，都實施寬泛的醫(yī)保用藥目錄管理，強調(diào)讓醫(yī)生有更多、更對癥的用藥選擇。堅決不推行強制性仿制藥替代，而更多地讓醫(yī)師、藥師依據(jù)實際情況做出科學(xué)的選擇，并同時明確有相應(yīng)的監(jiān)測機制，督促藥企、行業(yè)和相關(guān)機構(gòu)各盡其責(zé)確保有效、安全替代，并可及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)和提升。醫(yī)保系統(tǒng)也高度重視醫(yī)、藥全體系各環(huán)節(jié)的生存發(fā)展?fàn)顩r的監(jiān)測與調(diào)研，確保不因片面的武斷傷及整體協(xié)調(diào)的效能和效率。
此外，重大疾病面對的往往是幾千、數(shù)萬單價的特效藥，就算降價“進(jìn)醫(yī)保了”，基金壓力和地方醫(yī)保控費主導(dǎo)意識下的內(nèi)控限用，許多患者依然負(fù)擔(dān)不起超越自身經(jīng)濟能力太多的“自費部分”，對真正需要保障的中低收入人群的“災(zāi)難性支出”風(fēng)險依然巨大，這顯然不是單單靠降價所能解決。應(yīng)始終清醒的認(rèn)識到：控費只是手段之一，充分調(diào)動發(fā)揮包括醫(yī)和藥在內(nèi)的多方力量的作用，合力讓更多的民眾獲得更可靠、更有效的保障才應(yīng)該是控費和整個醫(yī)保政策、管理與運行工作的目的。
4、醫(yī)保改革中不同管理職責(zé)的沖突與矛盾
醫(yī)保主持帶量集采，仰賴于衛(wèi)生部門“兌現(xiàn)承諾量”的考核。集采大幅降價，也須仰仗藥監(jiān)和地方市場監(jiān)督部門加大飛檢力度，減少醫(yī)保用藥降價后降質(zhì)的風(fēng)險。都對不同部門、不同職責(zé)的協(xié)調(diào)配合提出了新的更高要求，同時一些過激的做法也不可避免地引發(fā)了許多新的矛盾。
實施全民醫(yī)保前，國家基本藥物目錄是以提高貧困無保障人口的基本用藥可及性為主要目的。全民醫(yī)保后，衛(wèi)生部門對其所管轄的公立醫(yī)療制定類似每個醫(yī)院都有的“藥品處方集”那樣，針對不同疾病的首選、推薦或優(yōu)先使用的基本藥物目錄，對科學(xué)合理用藥行為進(jìn)行管制，也無可厚非。問題在于，在長期以來以“減少可選擇藥品數(shù)量達(dá)到減少藥品費用支出”觀念影響下，我國的基本或醫(yī)保等等用藥目錄，都未接受“寬泛以充分可選擇”的原則，小范圍，又是以不同側(cè)重的醫(yī)療專家的主觀投票為選擇確定依據(jù)的不同目錄，存在差異也十分自然。但當(dāng)衛(wèi)生部門對各級公立醫(yī)療機構(gòu)的基藥配備有了60%-90%，嚴(yán)格的配備使用要求時，特別是公立醫(yī)療還是醫(yī)保的全部主要依賴時，醫(yī)保用藥管理要求和基藥配備使用管理要求產(chǎn)生沖突也就不可避免。
國家和地方分級分類藥品與耗材帶量集采在全面鋪開，一些無底線追求降價幅度政績產(chǎn)生的明顯不夠成本，質(zhì)量保證更無從說起的超低中標(biāo)價不斷出現(xiàn)，對各級藥監(jiān)和市場監(jiān)督部門監(jiān)管風(fēng)險壓力在不斷飆升。當(dāng)風(fēng)險因素過多集中，特別是惡性競爭的示范效應(yīng)開始擴散時，哪怕是人盯人的監(jiān)管也難免不出漏子，此時任何一個部門的明哲保身都將隨時可能讓多方面的努力付諸東流。監(jiān)管科學(xué)和各先進(jìn)國家的監(jiān)管經(jīng)驗都告訴我們，維護(hù)和保證市場公平有序競爭對維護(hù)藥品質(zhì)量安全的重要性，而公平交易更是保證公平競爭的重要前提。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心研究表明，四輪國采，國家意圖重點支持發(fā)展的“頭部企業(yè)”中標(biāo)率在逐漸下降，意圖逐步淘汰的“尾部企業(yè)”中標(biāo)數(shù)量在不斷提升，也給推動構(gòu)建完善自主供應(yīng)保障的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策部門帶來了許多困擾。
醫(yī)保部門深入介入醫(yī)院藥品集采，強制醫(yī)院兌現(xiàn)和超額兌現(xiàn)單一品種的集采“承諾采購量”，也顯然與醫(yī)保堅守合理對癥用藥本來職責(zé)產(chǎn)生沖突；品種用藥量相對較低，基金能力也相對較差的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，反而不能選用較低中標(biāo)價產(chǎn)品，產(chǎn)生了明顯的不公平、不合理問題等，都在不斷地證明著行政過度介入看似面面俱到的主觀意愿與客觀實際結(jié)果的矛盾。
三、幾點建議
2020年3月，中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，對健全籌資、高效支付，逐步建成公平穩(wěn)健、保障水平不斷提升的多層次醫(yī)療保障制度體系提出了明確的要求，并要求發(fā)揮醫(yī)保引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成，政策和管理協(xié)同，促進(jìn)提升醫(yī)療服務(wù)能力，增強醫(yī)藥服務(wù)的可及性。可見，前述這些矛盾都無可回避，應(yīng)當(dāng)要有正確的認(rèn)識，在具體工作中妥善應(yīng)對和處理。特提出如下建議。
1、關(guān)于籌資與公平保障問題
新冠防治，體現(xiàn)了我國有別于西方民主國家的動員能力，一定程度地堅定了我們的制度自信。但如果看不起病、看不了病和因病致貧返貧問題依然過多存在，社會主義制度的優(yōu)越性就會蒙羞，“人民群眾向往的美好生活”也就只能是一句空話。改革“存量”優(yōu)化支出固然重要，但也不能忽視符合我黨政治理念要求和社會期待的增量籌資。
建議研究全民所有的國企紅利入醫(yī)保問題；研究對嚴(yán)重影響公眾健康和醫(yī)保支出的重大環(huán)境污染、有害食品責(zé)任者追償彌補醫(yī)保基金損失；研究開放醫(yī)保基金接受慈善捐款通道等辦法，擴展更多的醫(yī)保籌資來源。
建議在醫(yī)療保障法的研究制定工作中落實憲法，明確生命權(quán)、健康權(quán)等人的基本權(quán)利完全平等原則。對當(dāng)前的社會分配與社會負(fù)擔(dān)情況開展全面深入的調(diào)研、分析和測算，結(jié)合稅收制度改革，研究針對不同的資產(chǎn)和收入差別、稅收負(fù)擔(dān)差別的差別化社會醫(yī)療保險繳費辦法，明確社會和個人合理、有限度的應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，明確政府通過優(yōu)化財政和行政事業(yè)費支出，完善稅收專項等承擔(dān)醫(yī)保兜底責(zé)任。通過充分的預(yù)測測算，研究合并建立待遇公平、統(tǒng)一的社會醫(yī)療或健康保障制度的目標(biāo)，并制定相應(yīng)的規(guī)劃和具體的分階段實施落實方案。可通過組織全民充分參與的討論，形成全民共識，了解政府決心，認(rèn)識制度建設(shè)完善所需的必要過程，認(rèn)識各自理應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)，包括保險、醫(yī)療和醫(yī)藥從業(yè)者的專業(yè)責(zé)任，為法律實施落地、制度建設(shè)完善與全社會和諧穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造充足的社會凝聚力。
建議在建設(shè)多層次保障制度體系的改革中，充分研究高端醫(yī)療和高端保險服務(wù)的需求情況，做出合理的并明確要求附帶有基本醫(yī)療服務(wù)和普惠商業(yè)保險義務(wù)的制度體系設(shè)計，充分體現(xiàn)改革開放初期“讓一部分人先富起來，帶動全民致富奔小康”的初衷。
2、關(guān)于支付改革促進(jìn)理順三醫(yī)協(xié)調(diào)關(guān)系
雖然醫(yī)療和醫(yī)藥供應(yīng)存在一些問題，影響醫(yī)保支出效用和效率。但也不能否認(rèn)存在以“公益”名義過度壓制價格的傾向。不應(yīng)否認(rèn)長期以來醫(yī)療和醫(yī)藥的很多問題多是源自于價值鏈被扭曲后產(chǎn)生的無序反彈。
建議參考先進(jìn)國家做法，著手研究推進(jìn)醫(yī)事和藥事服務(wù)費支付改革。將基于知識經(jīng)驗人的專業(yè)服務(wù)價值與物料成本價值區(qū)分，實現(xiàn)真正的“醫(yī)藥分離”。
醫(yī)事服務(wù)費應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，與醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險與服務(wù)結(jié)果質(zhì)量掛鉤，讓高水平、有能力和勇氣承擔(dān)更多疑難疾病治療責(zé)任，療效口碑高的醫(yī)生，可獲得更可觀的收入，而無需牽掛來自藥品、檢查或耗材的收入。將老大難的醫(yī)、藥“狼狽為奸”的關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密協(xié)作應(yīng)對各種臨床用藥問題，有效解決患者疾苦上來。
藥事服務(wù)費應(yīng)先明確藥事服務(wù)的責(zé)任和職責(zé)要求。首先改變當(dāng)前處方藥無“調(diào)劑”問題，嚴(yán)格醫(yī)生按實際用藥量處方，藥師嚴(yán)格按處方量調(diào)劑，杜絕整包裝發(fā)藥產(chǎn)生的剩余藥品不當(dāng)使用、過期使用等用藥安全和額外費用支出風(fēng)險。其次，應(yīng)可促使處方藥調(diào)劑機構(gòu)，從“賣處方藥”轉(zhuǎn)向“賣專業(yè)服務(wù)”，改變當(dāng)前偏重于鼓勵濫用藥的變通性零售藥店和互聯(lián)網(wǎng)處方藥銷售，將流于形式的“審方”轉(zhuǎn)變?yōu)閷μ囟ɑ颊撸Y(jié)合其用藥史等具體情況，同時在使用不同藥品安全性、有效性的審核，逐步推動藥師在臨床和患者家庭用藥過程的監(jiān)測指導(dǎo)與結(jié)果評價，不斷完善藥師的專業(yè)作用，促進(jìn)全面的合理有效用藥和醫(yī)保藥品支出的有效性提升。
醫(yī)師在不同的醫(yī)院或診所平臺，面對相同的疾病診療可獲得同樣符合其勞動價值和責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)事服務(wù)費收入，應(yīng)可促進(jìn)當(dāng)前多點執(zhí)業(yè)制度的推行，緩解基層醫(yī)療資源難題。體現(xiàn)門診診療、住院治療不同責(zé)任、不同勞動價值差異的醫(yī)事服務(wù)費，也可一定程度地減少大醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心的門診服務(wù)量，推動分級診療。
新冠疫情以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療出現(xiàn)爆發(fā)性增長，國務(wù)院有關(guān)部門也前后出臺多個政策，推動互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)。實施有效管理的醫(yī)事藥事服務(wù)費，也可及時糾正各種打著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療名義營銷、推銷、濫用處方藥的問題。
條件成熟時，應(yīng)及時推動醫(yī)師法修訂，全面實施醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度。只要有技術(shù)、有能力，醫(yī)師就可在任何有醫(yī)療健康需求的土壤執(zhí)業(yè)發(fā)展，獲得體面生活與社會尊重，而無需依賴公立大醫(yī)院才能有的壟斷效應(yīng)和行政頒授的職稱。同時也讓更多的學(xué)子積極學(xué)醫(yī)并努力成為合格良醫(yī)。
由市場解決資源的合理配置，可真正實現(xiàn)基層與醫(yī)院的合理有效分工，不僅可有效解決看病難問題，也可讓醫(yī)保有效實施“家庭責(zé)任醫(yī)生”制度，有效地將保障關(guān)口前移。
關(guān)于藥師合理用藥看門人制度建設(shè)，建議可先行鼓勵有較規(guī)范DTP藥房運營管理經(jīng)驗的企業(yè)先行試點，聘用本科或研究生以上學(xué)歷背景的執(zhí)業(yè)藥師開展標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化處方藥調(diào)劑與用藥指導(dǎo)服務(wù)，真正對患者用藥對癥性、安全性、有效性負(fù)責(zé)，對患者提供系統(tǒng)全面并持續(xù)于用藥全過程的藥事服務(wù)。
建議各部門合作推動發(fā)展社會第三方評價，借助第三方的客觀性與能力可擴展性，運用大數(shù)據(jù)開展事前研究論證、事中監(jiān)測分析和事后評價核算，對醫(yī)保用藥等的臨床價值做出充分的評估，代替各種行政關(guān)起門來拍腦袋的做法，既保證公平公正，又可真正實現(xiàn)的醫(yī)保價值購買。
剝離了所有不該有的利益附加，也就可減少各種不必要的、過度的干預(yù)，實現(xiàn)價格回歸并充分反映實際價值，有效驅(qū)動和均衡供需，實現(xiàn)多方乃至全社會的平等協(xié)作、互利共贏。
3、關(guān)于完善藥品采購機制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機制，建立醫(yī)保與藥品供應(yīng)保障的和諧關(guān)系
多年來醫(yī)保改革的一系列舉措幾乎都是劍指醫(yī)藥，給社會過多的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)都是“奸商”騙取了太多的醫(yī)保救命錢的印象。總覽全球醫(yī)藥發(fā)展，特別是歐美日等發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展歷史來看，藥品創(chuàng)新研發(fā)的高投入、高風(fēng)險，必須要有“高收入”支撐，就算這樣，總有重磅品種上市的全球生物制藥領(lǐng)先企業(yè)排名也都明顯不像其它產(chǎn)業(yè)那么穩(wěn)定，每年還都有被拆解、被并購的情況發(fā)生。
曾經(jīng)的低水平重復(fù)競爭的年代，確實有企業(yè)的營銷服務(wù)費用主要被用于商業(yè)賄賂的情況。但隨著藥品監(jiān)管與國際接軌，新藥品法上市許可人制度更明確了企業(yè)產(chǎn)品全生命周期的責(zé)任，包括不合理用藥所產(chǎn)生風(fēng)險的責(zé)任。已有越來越多的企業(yè)開始按照法律法規(guī)要求建立完善藥物警戒體系，全面開展藥品臨床安全信息收集、臨床用藥指導(dǎo)、上市后研究和上市后標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量提升等工作。有更多的企業(yè)通過搭建和并購建設(shè)創(chuàng)新研發(fā)體系，以不亞于國際先進(jìn)企業(yè)的研發(fā)投入強度，開展創(chuàng)新藥研發(fā)。事實上，連續(xù)反復(fù)的50%或以上的降價，已經(jīng)不僅僅在擠占企業(yè)的中長期研發(fā)投入，也在擠占著企業(yè)履行上市許可人職責(zé)的費用，削弱其通過再研究持續(xù)提升產(chǎn)品療效質(zhì)量的能力，嚴(yán)重的更已經(jīng)危及現(xiàn)有供應(yīng)產(chǎn)品的質(zhì)量保證。
如何發(fā)現(xiàn)、鑒別并避免，國家和地方帶量集采中的惡性競爭成為當(dāng)務(wù)之急。
建議學(xué)習(xí)先進(jìn)國家如日本的做法，強化政府有關(guān)部門開展產(chǎn)業(yè)健康狀況與供應(yīng)安全監(jiān)測的責(zé)任要求，定期開展調(diào)查研究，密切監(jiān)測醫(yī)保用藥質(zhì)量、療效變化和安全性動態(tài)，企業(yè)開展臨床學(xué)術(shù)等服務(wù)、上市后研究與產(chǎn)品質(zhì)量提升動向，產(chǎn)業(yè)研發(fā)投入與投資發(fā)展動向等，及時分析發(fā)現(xiàn)集采等政策及政策執(zhí)行中的某些做法，可能對產(chǎn)業(yè)行為和發(fā)展選擇的干擾或影響，及因此可能產(chǎn)生的未來供應(yīng)安全風(fēng)險等，特別是惡性競爭帶來的即時影響，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤，杜絕惡性不正當(dāng)競爭。
有企業(yè)和組織呼吁執(zhí)行國辦發(fā)〔2018〕20號關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見，“加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，與原研藥質(zhì)量和療效一致的仿制藥、原研藥按相同標(biāo)準(zhǔn)支付”。“對基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，不得按商品名或生產(chǎn)廠家進(jìn)行限定”，“確保批準(zhǔn)上市的仿制藥同等納入醫(yī)保支付范圍”等要求。按照20號文件精神，厘清行政準(zhǔn)入與市場選擇的邊界，應(yīng)是保證公平交易，避免惡性競爭的重要政策原則。
要落實李克強總理在1月15日國常會上提出的“降價不降質(zhì)，兼顧企業(yè)合理利潤”的要求，同樣也要切實把握能保證“不降質(zhì)”的“合理利潤”尺度。當(dāng)前生物制藥動輒銷售收入30%以上的研發(fā)投入，用計劃經(jīng)濟思維的成本加成評判顯然并不適當(dāng)。
英國NHS創(chuàng)新藥談判進(jìn)醫(yī)保有一個做法，是和企業(yè)簽訂對賭協(xié)議，一是要企業(yè)保證未來NHS的支付能切實獲得企業(yè)所提供材料載明的臨床療效價值，二是和企業(yè)約定一個數(shù)，當(dāng)企業(yè)銷量擴大，投資回報或是利潤率達(dá)到這個數(shù)時，企業(yè)應(yīng)主動降價。
無論是日本的密切監(jiān)測調(diào)研，還是英國的對賭協(xié)議，其本質(zhì)都是堅持不濫用行政權(quán)力，而是嚴(yán)格按市場規(guī)則公平交易。
建議進(jìn)一步明確醫(yī)保減少家庭災(zāi)難性支出，提升保障水平和公眾健康水平的第一責(zé)任，將更多的精力集中于用有限的基金提升和維護(hù)保障效用上來。如此才能將各級醫(yī)保及相關(guān)部門將注意力合理的分配到長期的可持續(xù)、高質(zhì)量保證供應(yīng)上來。
特別是代表著民族希望的中成藥和代表著產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略性發(fā)展未來的生物類似藥的帶量集采，更應(yīng)在全面充分評估后穩(wěn)妥審慎開展。建議應(yīng)首先協(xié)調(diào)相關(guān)部門，建立和完善科學(xué)評價機制，建設(shè)和完善評價體系后再適時開展。
建議在不斷總結(jié)既往工作的經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步將藥品招標(biāo)采購的主體責(zé)任交還給醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體，回歸并堅守行政監(jiān)管邊界，監(jiān)督并確保各項集采與采購各方行為的合法合規(guī)。可通過必要的定期或?qū)ｍ椪{(diào)查，求證、發(fā)現(xiàn)和糾正偏差，確保市場交易價格真實不含水分。
醫(yī)保部門應(yīng)通過公開聽證，充分聽取企業(yè)和第三方評價機構(gòu)的舉證，依據(jù)市場價格數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付目標(biāo)要求、支付能力確定或調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（或支付價格）。并做好事中監(jiān)測和事后的評估復(fù)核，保證醫(yī)保支付合理，醫(yī)療臨床經(jīng)濟有效，產(chǎn)業(yè)有合理利潤。確保醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的協(xié)調(diào)有序、健康發(fā)展。
改革開放四十年，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的改革也探索了40年，既往的成功經(jīng)驗與失敗教訓(xùn)告訴我們，必須要尊重客觀發(fā)展規(guī)律，并牢牢堅守以人民利益為重的宗旨。三年來醫(yī)保牽頭的改革，更告訴我們互為依賴、相輔相成的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥同步協(xié)調(diào)改革的重要性。可能我們的見解不會被所有人或所有方面認(rèn)可，但對于既不做藥、也不賣藥的秦脈人而言，對祖國更強盛、人民更幸福、子孫后代的生活更穩(wěn)定的期盼，是鞭策著我們一遍又一遍直言呼吁的唯一動力。不指望能有融冰化凍的結(jié)果，只期待能有一些觸動，能觸發(fā)更多更負(fù)責(zé)任、更具前瞻性、更高水平的行動，讓人民群眾向往的美好生活早日到來。
本文來源：新康界 作者：秦脈醫(yī)藥咨詢 免責(zé)聲明：該文章版權(quán)歸原作者所有，僅代表作者觀點，轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息，并不代表“醫(yī)藥行”認(rèn)同其觀點和對其真實性負(fù)責(zé)。如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其他問題，請在30日內(nèi)與我們聯(lián)系
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