某地一位醫保經辦部門負責人，還來不及研讀剛剛頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》細則，就忍不住表示：“這對我們的工作絕對是好事！”

2021年2月19日，春節假期結束后的第二天，正是全國各地醫保局工作部署最忙碌的時刻。就在這一天，醫保領域第一部法律條例——《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱條例）正式頒布。

一位南方某地市某醫保經辦部門負責人，和其他省市的同行一樣，正忙于調試新醫保管理系統測試上線，從事近二十年醫保工作的他還來不及仔細研讀《條例》細則，就忍不住表示：“這對我們的工作絕對是好事！”

一位西部某省醫保人員的反應更是直接：“改變了醫保基金監管無法可依的被動局面。”他補充道：“醫保部門多年來監管醫院，并沒有太多的依據；但如果不管，那就是監管不力，位置一直有些尷尬。”

還有一些老醫保人，對于《條例》的出臺，有著更深刻、復雜的感受。

南方某省原人社局基金監督科負責人劉荃（化名），在過去十幾年內，作為醫保基金的主要監管負責人，打交道最多的就是醫院。他經歷過和醫院不同關系的轉變，最初，從簡單的管理者和被管理者的關系，到成為公立醫院改革的觀察者，再到對醫院開始理解，成為協助醫院了解醫保基金監管細則、共同商議改變診療行為的“同路人”。

對于《條例》的出臺，他喜憂參半。

讓他感到欣喜的是，醫保部門的基金監管終于有法可依；醫保部門不再“單打獨斗”，和公安等其他部門的聯動也將被《條例》推動，以后對“騙保”不必調查清楚所有證據鏈后，再提交公安部門。

但依舊令他無解的是，近年來，醫保部門打擊騙保的力度非常之大，但每年依舊有醫院不斷地“違規”。他開始思索，醫保基金監管是否能解決騙保的深層次問題？

他回憶，多年前，一些基層衛生醫療機構還可以開展“接生”，現在能做的項目少多了。

現在，那些基層醫療機構，患者不斷地被大醫院虹吸，一年到頭沒幾個病人。“他們降低標準讓患者住院，給病人開輸液，我們往狠罰，他們很可能因此倒閉。”作為醫保人士，他開始思索，要解決醫院騙保的深層次問題，“只有醫保部門加強監管，是遠遠不夠的。”

“單打獨斗”的醫保經辦機構

2018年國家醫保局成立前，劉荃所在的部門被稱為“人社局基金監督科”。聽上去好像是一個很大的部門，但編制只有幾個經辦人員。

他們主要負責醫保基金的具體管理工作。國家醫保局成立后，各地進行機構改革，紛紛成立地方醫保局，他們的部分人員，被劃分到醫保局的經辦部門。

醫保部門分為行政部門和經辦部門兩大部分。行政部門，就是通常講的醫保局，負責政策法規制定等；經辦機構，一般指醫保中心，它是醫保局下屬的事業單位，也是具體執行醫保基金管理的機構。

劉荃所在的省，一個經辦人員跟參保人員的比例大概在1:15000左右，即一個經辦人員對應的服務人次是1.5萬人；此外，醫保經辦人員還要管理定點醫院和定點藥店，工作量極大。此前，不少醫保經辦人員抱怨“人手不夠”。

省一級的醫保經辦部門，基本上就6個人一個小組，最緊張的時候只有三四個人，要管接近20家三級醫院、30家二級醫療機構，50萬的參保人員的醫療費用。基金管理只是經辦人員日常繁瑣工作中的一塊。

多位地方醫保人士表示，醫保經辦人員需要的是復合型人才，需要懂醫務、信息、甚至財務等專業知識。“在2018年各地成立醫保局后，一些經驗豐富的醫保經辦人員，并沒有繼續從事醫保經辦工作，人才捉襟見肘”。劉荃感到有些遺憾。

“醫保經辦部門一直在‘單打獨斗’”，劉荃感嘆。醫療行為及其專業，醫院的違規、騙保定性本身困難重重，一旦遇上部門聯動不利，經辦部門沒辦法在“是否騙保”上拿出讓醫院信服的證據。

地方醫保局成立后的很長一段時間，醫保經辦部門單打獨斗的局面并沒有得到改善。

各地醫保基金監管仍舊以經辦機構協議管理為主，行政部門行政處罰為輔，當缺乏部門聯動、社會監督時，醫保經辦的監管行動阻力重重。

一旦查到醫院違規的線索，劉荃即派人去跟進、調查，把醫院的違規行為到具體材料等所有證據鏈準備好之后，才能移交給公安部門，公安司法才會介入、參與。

而沒有公安部門介入和參與的、只有醫保經辦人員對醫院進行的違規材料搜集，時常會遇到醫院的阻力。

2020年12月，安徽省太和縣第五人民醫院、東方醫院等4家醫院誘導老人住院、騙取醫保被曝光。因輿論激烈，第一時間醫保部門和紀檢監察機關聯動介入調查。

前去太和縣督檢的安徽省醫保局相關人員向八點健聞吐露過無奈，醫保部門不能竊聽電話，也無權去查醫院賬本。所有的線索都要通過對當事人的調查核實。但如果當事人很清楚這是違法的，就不可能跟你講實話。

因此，醫保部門單純從醫院靜態的病例數據、財務賬單上很難看出問題。許多醫院能偽造出一份符合醫保報銷的數據。而在現場檢查的時候，更難以發現醫院“拉人頭”的行為，釣魚執法，也不合理。

但上述安徽醫保局人士同時發現，“公安和紀檢一旦介入了，馬上就不一樣了。”12月19日，太和縣公安機關已刑事拘留8人，其中，包括三名“拉人頭住院”中介。在公安的詢問筆錄里，一個中介有這樣的表述，“我本來送到和美醫院，和美醫院給錢慢了，以后就不往那送了。”

但如果只憑借醫保局一己之力，很難調查到中介這一層面。

成立只有短短幾年年的安徽省醫保局，力量并不強大。

尤其是縣一級的醫保部門，工作人員最多的是六七個人，少的只有三到四個人，他們要管理十幾個包括三甲醫院到基層鄉鎮衛生院的醫療機構。縣一級的醫保檢查，“實際上就是派人到醫院，去看看有沒有掛床，查一查病例和財務。即使把醫院查個底朝天，一些問題也發現不了。”

“查財務賬目、會計憑證，很多機構是不配合，有的醫院甚至百般阻撓。”劉荃解釋，對于醫保部門來說，特別是經辦機構來說，以往的確沒有明確條例規定醫保部門的具體權限。有時因為阻力太大，這讓他不得不反思自己這幾年的工作的界限，“我們很認真、很負責地去做，有時候又在想，是不是管得太寬了？”

《條例》的頒布，無疑破解了這一沉疴。

劉荃認為，它的意義在于，一方面，對于部門聯動釋放積極信號。《條例》規定，醫療保障行政部門的行政監管與醫療保障經辦機構的協議管理必須相互配合、相互銜接，建立行政部門、衛生健康部門、財政部門、公安部門、審計部門等多部門聯合監管機制。

另一方面，也厘清了權責關系，醫保部門、定點醫藥機構、參保人員等各利益相關方的權利義務與法律責任作了明晰的規定。

公立醫院，一塊難啃的骨頭

湖南某地市的一位醫保人士坦言，最難監管的是公立醫院。相對而言，監管民營醫院比公立醫院簡單。首先，在醫保基金占比上，民營醫院的占比很少，“一個市假如有3億的醫保基金，民營醫院可能只占百分之十多一點。”

大多數民營醫院的“騙保”是主觀騙保，方式極其明顯，大多以體檢、回扣、返現等方式誘導參保人員住院，“這種行為容易查”。

而多位醫保人士表示，公立醫院的違規方式更為隱蔽，往往是在醫療行為上打擦邊球。公立醫院違規一般表現為：過度醫療，通過不合理的檢查、治療，小病大治增加開銷；將不符合入院條件的患者收治入院、掛床套保；串換更高收費的藥品項目、拆分收費；使用非必須用藥，超限制用藥等。

“公立機構主觀騙保的情況不太多，主要是不合理使用基金。”過去三年里，南部某市醫保局局長李青（化名）在基金監管中，面對的最難啃的骨頭是公立醫院。

一個單位的退休人員、或一個小區的老人，集中時間段，到一個公立醫院集中住院，或者是因頸椎病這一類輕癥住院，都會引起醫保部門的注意。但真正查實的時候，醫保和醫院各執一詞，醫保往往很難去下“騙保”的結論。

“民營醫院的騙保很好處理，但碰上公立醫院打一些擦邊球，卻免不了和其它醫院主管部門之間的摩擦。”李青說道。

“不合理用藥、過度醫療，很難下判斷。什么叫過度，這個度在哪里？”劉荃舉例，比如中醫對于一類疾病治療周期多長？治療的次數是多少？并沒有一個明確的界定。“一個外敷、一個熏的、一個針灸的、一個貼敷的，同時都用上去，我們認為肯定是不合理的，所發揮的作用其實差不多。但這個度在哪里？做一次還是做兩次才是合理的，是做10分鐘還是做20分鐘？往往我們在細節上跟醫院有爭議，這些醫療行為，缺乏具體診療規范。”

藥品同樣如此。假設一個感冒藥，到底是一聯用藥還是二聯用藥還是三聯用藥？“也許患者吃一個藥病就好了，但醫生卻開出三個藥。這個時候，要去判斷用藥是不是合理。”李青說。

但一些診療行為，醫保簡單地判定為醫院違規，似乎也不合適。一位南方地級市醫保官員舉了他實際工作中的一個例子。例如，奧美拉唑主要用于治療胃炎，如果醫院全年共診斷了1000例胃炎，但在第三方大數據監測中，醫院超出了一個正常使用量，用了1500個奧美拉唑。在這個時候，簡單粗暴判定醫院違規，就顯得不合理——因為很多手術病人容易引起應激性潰瘍，為了預防這種潰瘍，在手術的過程中就會用上奧美拉唑。

在醫保和醫院的爭執中，最難界定的是入院標準。

“很多慢性病，比如頸椎病、高血壓，每個人幾乎都有一點癥狀，但達不達到入院診治的標準，按照什么樣的標準去認定？這個是最大的一個問題。醫保部門認為不需要住院，但醫院往往認為需要住院治療。”

尤其是涉及到醫療服務項目，比如做一個闌尾炎、胃大切。李青發現很多醫院會加收一些其它項目，“可能是腹壁整形、腸排列，按醫保部門常規理解，就認為一個手術不應該多出這么多項目。”

上述兩位醫保專業人士認為，這類分歧，不僅是醫院和醫保的矛盾。沖突背后深層次的原因，牽涉到各部門的職責劃分，多部門之間的職責尚未厘清。“醫院的某種治療方式，是否有清晰的臨床路徑？醫療價格管理部門，對于收費有沒有明確的界定？”

對于公立醫院醫保監管的最終執行，很多時候并不到位。

李青所在的某市，人民醫院是當地最大的三甲醫院，也是違規金額最多的醫院。“按醫保的條條框框執行醫保基金監管時，將近兩個億的醫保基金，它不合規的使用，要罰三四千萬，但真正落實到位的就幾百萬。”

為什么執行不到位？李青很無奈：“醫院院長跟市長去吐苦水，醫保限制太多，還讓不讓醫院發展？”

劉荃強調，違規有時不是因為醫院“犯錯”，醫保經辦部門執行起來很為難。醫院不認可醫保的罰單，一是感覺醫保部門的“懲罰”依據不充分；二是認為收費沒有體現醫生勞務的價值。“站在醫院角度，他們會認為政府對醫院支持不夠。多種因素摻雜，導致懲罰很難執行到位。”

劉荃感到遺憾的是，哪些是違規？對醫療機構怎么處理？《條例》內容沒有脫離以往行政規定，沒有增加更多內容。

法律和監管并不解決所有問題

國家醫保局自2018年成立之后，連續3年開展打擊欺詐騙保專項治理。

2019年，醫保部門追回醫保基金115.6億元，2020年，追回醫保資金223.1億元，其中2020年檢查了定點醫藥機構60余萬家，共處理違法違規定點醫藥機構40.1萬家——這也意味著，一半以上的定點醫療機構，在不同程度上存在醫保基金使用方面的違規問題。

在劉荃的印象中，醫保歷次飛行檢查，對醫院的處罰不可謂不重，但一些醫院仍屢查屢犯。這讓劉荃不解——為什么醫保部門在監管上付出這么多，但醫院違規現象屢禁不止？

多位醫療專業人士認為，醫院套保的深層原因，一是在醫藥耗材改革的背景下，舊有的發展模式難以為繼，但新發展模式尚未探索出來；二是醫療資源發展依舊不均衡的問題——這都不是靠醫保監管能徹底解決的問題。

安徽省阜南市民營醫院的負責人告訴八點健聞，阜南市剛開始搞醫共體的時候，縣里就倒了一批的小的民營醫院。原本可以自由就醫的病人，幾乎都從鄉下轉到了縣里的公立醫院。“民營的日子實在沒法過了，要么倒閉，要么騙保。”鄉鎮衛生院的病人，也被前來短期坐鎮的縣里來的專家們“虹吸”到縣里的公立醫院，醫療人才更是不愿下沉到貧困縣的縣鎮衛生院。一度，鎮衛生院也成為醫保部門重點監管的“掛床”騙保的重災區。

上述人士認為，醫保監管只是規范醫院行為的一個手段，必須在藥品耗材采供制度、公立醫院薪酬制度等改革多管齊下、多部門聯動參與下，在醫院診療行為規范后，醫保基金才能真正被“高效率、有價值”地使用。

但如果公立醫院的發展思路仍舊停留在無序的創收逐利層面，即便再加強醫保的力量，也無濟于事。

國家層面也意識到這一癥結。國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝在2月20日國務院政策例行吹風會上，強調通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式的改革、醫務人員薪酬制度的改革、現代醫院管理制度的建立等。

劉荃和李青都希望，《條例》的出臺，應該只是一個好的開始，而不是唯一的那把“尚方寶劍”。

譚卓曌|撰稿

王晨|責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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