2月24日，國家醫(yī)保局在官微曝光了2021年第一期典型案件，包括遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案、湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案、江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案等9起。在遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案中，錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司職工楊某某作為6位被告人之一，犯詐騙罪，被判處有期徒刑4年，并處罰金人民幣15萬元。值得注意的是，在此次披露的另外兩起案件中，也有涉及被告人在用藥方面騙取醫(yī)保基金、違規(guī)使用醫(yī)保基金的違法行為，包括中藥封包治療、濫用抗生素等。

醫(yī)保基金監(jiān)管形式嚴(yán)峻　

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用的安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。但由于醫(yī)保基金存在使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大的客觀事實(shí)，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直以來較為嚴(yán)峻。在業(yè)內(nèi)看來，國家醫(yī)保局定期曝光騙保典型案件，目的顯然是在以儆效尤，警醒業(yè)界引以為戒。　　

　　在遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案中，經(jīng)錦州市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)錦京醫(yī)院院長黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學(xué)生醫(yī)保卡在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金290683.15元的違法事實(shí)。不過慶幸的是，該案全部違法資金被追回并返還醫(yī)保中心基金賬戶。　　

　　而對(duì)于此番曝光唯一牽涉到藥企、被卷入上述案件的錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司職工楊某某，記者查詢中國裁判文書網(wǎng)得知，其實(shí)際上在中間扮演著收受好處費(fèi)提供醫(yī)保卡的重要角色。最終，被告人楊某某因以非法獲利為目的，在明知被告人黃某某冒用學(xué)生醫(yī)保卡在錦州錦京醫(yī)院辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金的情況下，多次幫助黃某某提供醫(yī)保卡，被認(rèn)定犯詐騙罪，判處有期徒刑4年，并處罰金人民幣15萬元。　

　　需要引起產(chǎn)業(yè)注意的是，在國家醫(yī)保局此次曝光的另外兩起騙保案件中，均涉及被告人在用藥方面騙取醫(yī)保基金、違規(guī)使用醫(yī)保基金的違法事實(shí)：

　　在湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案中，經(jīng)長沙市公安局聯(lián)合醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長沙市望城坡春望醫(yī)院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人存在在藥品、化驗(yàn)檢查、中藥封包治療等方面騙取醫(yī)保基金共計(jì)人民幣4253947.38元的事實(shí)。　　

　　在新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫(yī)院欺詐騙保案中，巴音郭楞蒙古自治州和碩縣醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)和碩絲路頤康中醫(yī)院法人楊某某存在偽造病歷、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛計(jì)費(fèi)用、濫用抗生素等行為的違法事實(shí)，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保金額10.44萬元。

　　業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管的實(shí)踐來看，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在著不同程度上的過度診療問題，而其中牽涉到的用藥問題方面顯然最為嚴(yán)重，濫用抗生素、濫用輔助用藥、超范圍用藥、重復(fù)用藥等問題時(shí)有發(fā)生。不過，隨著監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)，在政策組合拳作用下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為正在進(jìn)一步趨于規(guī)范。　　　

多措并舉規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為　

　　日前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱《條例》）正式發(fā)布。作為我國首部醫(yī)保領(lǐng)域的監(jiān)管條例，條例在明確基金使用相關(guān)主體職責(zé)、規(guī)范基金使用的同時(shí)，也為監(jiān)管部門依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理提供重要保障。　

　　有業(yè)內(nèi)人士提醒，該《條例》的出臺(tái)也將在較大程度上規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常處方和用藥行為。需要藥企引起注意的是，過去在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保藥店難以見光的“暗箱”操作，現(xiàn)如今可能就屬于涉嫌違法違規(guī)的行為。例如《條例》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得有串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為，否則將迎來最嚴(yán)懲戒。　

　　而在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為上，在《條例》之前，國家衛(wèi)健委等監(jiān)管部門已開展一系列專項(xiàng)行動(dòng)：去年經(jīng)國務(wù)院同意，6個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》；中央深改委審議通過并經(jīng)國務(wù)院同意，8個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的意見》。國家衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人在日前的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上坦言，上述兩大文件即是通過加強(qiáng)合理用藥的管理，重點(diǎn)加強(qiáng)抗腫瘤藥物、抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物的管理，節(jié)約并合理使用醫(yī)保基金，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用。　

　　在業(yè)內(nèi)看來，無論行政處罰還是承擔(dān)刑事責(zé)任，醫(yī)保監(jiān)管部門打擊騙保的舉措都將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保基金的合理使用；而對(duì)藥企而言，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為趨于規(guī)范，監(jiān)管漏洞徹底封堵，只有力證產(chǎn)品臨床價(jià)值推動(dòng)其進(jìn)入臨床診療路徑才是正解。

記者：張松 編輯：陳雪薇