來源：中國政府網、第一財經等 

編輯：安諾影

 

今日（2月19日）據中國政府網消息，《醫療保障基金使用監督管理條例》(下稱《管理條例》)已經2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，現予公布，自2021年5月1日起施行。

《管理條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

作為我國醫療保障領域的第一部條例。該《管理條例》的出臺，在醫保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫療保障工作缺乏專門法律法規的局面，有力推動醫保領域依法行政并提升醫保治理水平。

《管理條例》的出臺，將在很大程度上規范醫保定點機構的日常處方、用藥，藥企不可掉以輕心。 過去在醫療機構、醫保藥店很多見不得光的“常規”操作，現在可能就是涉嫌違法違規的行為。

比如，對于定點醫療機構和藥店，規定不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用

《管理條例》明確醫保基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定，地方政府補充制定本行政區域內醫保基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。

• 在醫保基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

 

• 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

• 定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

  
  

• 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

嚴懲騙保，史上最嚴

 

監督管理方面，《管理條例》要求，定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。

法律責任方面，根據《管理條例》，醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

同時，個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《管理條例》指出，違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

 

醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題頻發

 

《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2019年，全國基本醫保基金（含生育保險）總收入24421億元；全國基本醫保基金（含生育保險）總支出20854億元；全國基本醫保基金（含生育保險）累計結存27697億元，其中基本醫保統籌基金（含生育保險）累計結存19270億元，職工基本醫療保險個人賬戶累計結存8426億元。

但是受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。

中國社會保障學會發布的《中國醫療保障發展報告2020 》稱，國際上的相關研究顯示，全球因欺詐和錯誤造成的醫療保險基金損失占醫療保險基金支出的比例平均為6.19%，若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算，因欺詐導致的醫療保險基金損失占醫保基金支出的比例達4.57%。

以此為標準，按照2019年，全國醫保總支出20854億元計算，2019年全國醫療保險基金因欺詐而導致的損失高達953.03億元。并且，由于監管手段、制度建設等方面的原因，我國醫療保障欺詐的實際損失率更高，造成的醫療保險基金的損失規模也更大。

此外，長期以來，我國反醫療保險欺詐的立法層次較低，目前懲治醫療保險欺詐行為的依據主要是各層級的政策性文件，具體的監管程序和處罰標準主要依賴于地方政策性文件。由于這些地方性文件立法層次低，缺乏足夠的威懾力和約束力，對醫療保險欺詐行為的打擊力度有限。

推進醫保基金監管制度改革，5年內建成醫保基金監管和執法體系

醫療保險基金是人民的救命錢，確保基金安全是首要的原則，醫療保險欺詐則是最直接的危害醫保基金安全的行為。國家醫保局自成立以來持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，2019年全年共追回資金115.56億元。

2020年7月9日，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。

 

并提出六項重點完善制度，包括建立健全監督檢查制度、全面建立智能監控制度、是建立和完善舉報獎勵制度、建立信用管理制度、建立綜合監管制度以及完善社會監督制度。

《指導意見》要求制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。此次《管理條例》的通過，也是對該文件的進一步落實。

據相關專家分析，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式出臺之后，對現實會有重要的影響，一方面，醫保部門在以后的基金監管過程中能夠有可操作性的法規可依，打擊欺詐騙保、強化執法力度的工作積極性更高；另一方面，也意味著以后醫保領域的違法違規成本高了，對規范醫療行為和就醫行為能夠起到重要的法律威懾力。