文| 小米   編 | 錦瑟 

全國首個醫保監管條例出臺

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2月19日，國務院正式下發《醫療保險基金監督管理條例》。

這是2020年12月，安徽太和縣爆出集中騙保事件以來，國家政策的迅速響應。《條例》要求，醫保行政部門應當根據醫保基金的風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

 

這是我國醫療保障領域的第一部法規。今后嚴打騙保、規范醫療機構的治療、用藥行為等方面，有了法律的保障。

《條例》共50條。其中，對于基金使用、監督管理等方面的詳細規定，是業界最為關心的焦點話題。

《條例》明確，醫保經辦機構、定點醫療機構不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

同時，醫療機構存在掛床住院、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利等行為，將由醫保部門責令整改，并可約談有關負責人。

而發現這一系列問題的手段，國務院在《條例》中規定，要求醫保部門“組織開展專項檢查”。這實際上是將肇始于2020年6月份的國家醫保局“飛行檢查”做了制度化規范。“飛檢”從此將不再是藥監局的專利，而是會大量運用在國家醫保局、衛健委等部門對地方醫院的檢查之中。

 

無疑，這對大批藥企來說，并不是個好消息。至少今后在地方醫院做產品推廣的時候，需要時刻警惕，是否違反了《醫療保險基金監督管理條例》。

 

抽簽確定檢查對象

醫保局的飛檢并不含糊

 

一顆乒乓球，決定著一家省級三甲醫院的命運。

2020年11月，在四川省綿陽市醫保飛行檢查啟動會的現場，國家飛行檢查組將全市2019年醫保基金結算前30名醫療定點機構的名稱，一一寫在了30個乒乓球上。

 

這30顆乒乓球被統一裝在完全密閉好的“抽獎箱”內，工作人員上臺，從箱中抽出了九0三醫院、北川羌族自治縣第三人民醫院、鹽亭縣人民醫院、鹽亭縣腫瘤醫院、綿陽市安州區人民醫院、綿陽市安州區中醫院、北川羌族自治縣人民醫院、江油市傳染病（老年病）醫院、綿陽市腫瘤醫院共9家。

 

國家飛檢小組根據數據篩查情況，討論確定其中一家定點醫療機構作為國家飛行檢查組實地檢查的對象，其他8家將移交綿陽市醫保局進行自查。

 

就在四川綿陽開展醫保基金飛行檢查的同時，北京、河南、貴州等多省市也相繼開展專項行動。2020年11月，國家醫保局基金監管司司長黃華波在接受媒體采訪時表示：這次飛行檢查要緊盯醫院醫保管理漏洞、違規違法行為和欺詐騙保等突出問題。

這已經是國家醫保局在2020年開展的第二輪飛行檢查。第一輪飛檢啟動于去年6月，10月底宣告完成，國家醫保局就又馬不停蹄地在11月份開展了新一輪檢查。

 

醫保基金作為老百姓的“救命錢”，嚴打騙保一直是醫保部門的工作重點。早在2018年9月，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。

三年來雖然經過持續打擊，但依然爆出了安徽太和騙保案件等惡性事件。國家醫保局需要更嚴格、更細致的方法。顯然，針對醫療機構的例行飛檢是一個好辦法。

《醫療保險基金監督管理條例》規定，在調查期間，醫保部門可采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。倘若定點醫療機構拒不配合調查的，醫療保障行政部門可暫停醫保基金結算。對于參保人員涉嫌騙保且拒不配合調查的，醫保部門可暫停醫療費用聯網結算。

這意味著，現在醫保部門只要發現醫療機構存在騙保行為，就可以實時切斷支付路徑，最大限度保障醫保基金的安全性。

業內普遍認為，打擊醫療機構騙保將凈化公立醫院的診療行為，降低不合理用藥比例，真正將實惠落實到普通患者，最終達到醫保基金持續使用的目的。這對藥企來說，將徹底打破傳統的營銷模式，讓醫藥代表回歸到正常的學術交流之中，重構中國公立醫院市場新格局。

去年國家局查出騙保超5億

法規出臺后打擊力度更大

2020年，第十九屆中央紀委四次全會對查處欺詐騙保作出要求：堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，并建立長效監管機制。

同年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。

隨后，國務院7月公布《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。

在嚴厲打擊欺詐騙保行為、推動相關法律法規建設的同時，各地各級醫保部門積極與紀檢監察機關聯動配合，在聯合執法、案件移送、聯合懲戒等方面取得了積極進展。

 

在飛行檢查的過程中，國家醫保局也要求客觀公正。在2020年11月的第二批飛檢中，醫保局相關負責人就表示：確保檢查發現問題依據充分，要嚴格區分醫院醫保管理、一般違規違法和嚴重欺詐騙保問題，依法依規予以分類處理。

 

2020年，國家醫保局層面已經對31個省區市和新疆生產建設兵團的91家定點醫療機構、56家經辦機構、40家經辦大病醫療保險的商業保險機構的監督檢查，查出定點醫療機構涉嫌違規金額合計5億多元。

但不可否認的是，部分定點醫療機構還存在僥幸心理，騙取醫療基金的行為并沒有終止。這里面，既有監管制度體系不健全，也有醫保定點醫院、定點藥店的主觀認識出現偏差等因素。

而此次《條例》的出臺，捋清了監管部門、定點醫療機構和參保人員之間的法律責任，為今后的秉公執法奠定了實踐基礎。

《條例》規定，若發現定點醫療機構存在騙保行為，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

嚴打醫療機構的騙保行為是醫保部門一項重點工作。目前，國家衛健委與國家醫保局聯手，形成監管合力落實行業主管部門的監督責任，凈化產業的生存環境。

 

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圖源：視覺中國