2020年，對平安醫(yī)保科技來說，無疑是一個重要的年份。

這一年，平安醫(yī)保科技在全國醫(yī)保省平臺信息化領(lǐng)域中成功占據(jù)市場領(lǐng)先地位。截至目前，已累計中標(biāo)15個省醫(yī)保平臺建設(shè)工程項目。

當(dāng)然，在這15個省平臺項目之前，讓業(yè)內(nèi)看到平安醫(yī)保科技實力的，是其進入國家醫(yī)保局項目，成為平臺第七包（宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)）承建方。

作為醫(yī)保信息化領(lǐng)域的“新人”，平安醫(yī)保科技為何能從“鯰魚”變成“大玩家”？其在技術(shù)與經(jīng)驗方面的積累起到了不可忽視的作用。

第七包的含金量

“進入國家醫(yī)保局項目，成為平臺第七包承建方”，無疑是對平安醫(yī)保科技在醫(yī)保領(lǐng)域最大的認可。

醫(yī)保作為牽動國民的重大實事項目，對于技術(shù)服務(wù)方，從來有著極為嚴格的“準(zhǔn)入”門檻。以往，為醫(yī)保提供技術(shù)支持的主力是過去中國的13家金保系統(tǒng)廠商。

但近年，醫(yī)保局的項目中標(biāo)企業(yè)卻呈現(xiàn)了新格局。傳統(tǒng)的金保系統(tǒng)廠商固然繼續(xù)中標(biāo)，但是只有4家（東軟集團、久遠銀海、創(chuàng)智和宇、易聯(lián)眾）；純粹的醫(yī)療IT頭部公司成為了一股新勢力，包括東華、衛(wèi)寧等；而平安醫(yī)保科技，則是這一領(lǐng)域的“黑馬”。

作為一家脫胎于中國平安集團的醫(yī)療健康技術(shù)領(lǐng)域的獨角獸，平安醫(yī)保科技不但殺入了醫(yī)保這盤大棋局，而且拿下了宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)這兩個極具含金量的子系統(tǒng)。

需知，這兩個系統(tǒng)相當(dāng)于整個工程的“中樞大腦”，是數(shù)據(jù)匯總和數(shù)據(jù)分析中心，也是智能輸出窗口。

其中，宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)和精算技術(shù)，幫助醫(yī)保管理者動態(tài)化掌握全國各地醫(yī)療保障制度運行情況，研判內(nèi)外部環(huán)境變化對政策的影響，挖掘內(nèi)在規(guī)律，提前預(yù)警風(fēng)險，為醫(yī)保管理者持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保資源配置、完善醫(yī)療保障體系提供決策支持。

平安醫(yī)保科技能夠拿下這兩個子系統(tǒng)，足見國家醫(yī)保局對平安醫(yī)保科技的認可。

科技賦能控費的“勝負手”

2018年，國家醫(yī)療保障局從原來的社保局中分離出來，成為單獨部門。國家醫(yī)療保障局單獨成立后做的第一件事情，就是重建醫(yī)療保障體系的信息系統(tǒng)。

△圖片來自視覺中國

重建信息系統(tǒng)，本質(zhì)上是為了進一步推進國家醫(yī)保系統(tǒng)推進許久的目標(biāo)：醫(yī)保基金的精細化管理。

早在2012年，人力資源與社會保障部首次提出“開展基本醫(yī)療保險付費總額控制”，以應(yīng)對醫(yī)療費用過快增長的趨勢。此后幾年，控費成為醫(yī)療行業(yè)的主要關(guān)鍵詞。

而伴隨整個社會管理的日益精細化，無論是國家醫(yī)保局，還是各個省市的醫(yī)保局，一套強大的信息系統(tǒng)，就成為了智慧醫(yī)保的核心。

AI，我想你或許已經(jīng)想到了“人工智能”這個炙手可熱的新技術(shù)，并期待它在醫(yī)保控費領(lǐng)域發(fā)揮巨大的作用。

是的，智慧醫(yī)保，要靠AI。但是，要用好AI，難度也極大。

相比常見的應(yīng)用場景，醫(yī)保領(lǐng)域的人工智能模型最大的一個挑戰(zhàn)就是“數(shù)據(jù)孤島”。各醫(yī)療機構(gòu)存在共享數(shù)據(jù)有限的情況，出于數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)隱私保護等原因，各個醫(yī)療機構(gòu)只能對外提供部分數(shù)據(jù)供 AI 算法使用。再加上中國地域大，算法模型在不同地域應(yīng)用也存在自適應(yīng)安裝使用等問題。傳統(tǒng)通過大量數(shù)據(jù)打標(biāo)來進行深度學(xué)習(xí)的方法，并不勝任，業(yè)內(nèi)也沒有成熟的算法可供借鑒。

但這樣的難度，反而成就了平安醫(yī)保科技。

一方面，平安集團在醫(yī)療保險領(lǐng)域擁有多年經(jīng)驗，可為醫(yī)保基金管理供專業(yè)知識的輔助，這是傳統(tǒng)的IT廠商難以企及的經(jīng)驗優(yōu)勢；另一方面，平安集團常年注重科技投入，數(shù)年下來百億級的投入，使得平安集團包括平安醫(yī)保科技有著不亞于互聯(lián)網(wǎng)巨頭的專利儲備和技術(shù)人才。

日前，國促會數(shù)字科技發(fā)展工作委員會（下稱“國促會數(shù)科委”）與零壹財經(jīng)聯(lián)合發(fā)布《2018-2020年全球數(shù)字醫(yī)療專利TOP100》，2018-2020年間，全球數(shù)字醫(yī)療專利申請數(shù)量最多的3個國家分別是中國（2.31萬件）、美國（0.91萬件）和日本（0.27萬件），排名前三的企業(yè)分別是平安集團（1074件）、飛利浦（1021件）、強生公司（535件），平安集團以1074件專利位居全球第一。

正是這樣的技術(shù)底蘊，幫助平安醫(yī)保科技能夠勝任一套全新針對醫(yī)保需求的全新算法的研發(fā)。

事實上，平安醫(yī)保科技此后在試點省市推廣應(yīng)用的大數(shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)，就內(nèi)置了半監(jiān)督學(xué)習(xí)算法，通過聯(lián)通數(shù)據(jù)，可以更精準(zhǔn)、更全面地管控醫(yī)保支出。同時，基于聯(lián)邦學(xué)習(xí)算法解決各個醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)孤島，算法模型需要自適應(yīng)的問題。

平安醫(yī)保科技大數(shù)據(jù) AI 風(fēng)控系統(tǒng)已實現(xiàn)在全國多個省 / 市的落地應(yīng)用，為各省 / 市醫(yī)保局提供醫(yī)保風(fēng)控的大數(shù)據(jù)采集、存儲、處理、分析和服務(wù)的整體解決方案。

當(dāng)然，平安醫(yī)保科技通過技術(shù)能夠賦能的，不僅僅是精細化醫(yī)保基金管理，還包含更多決策支持。

平安醫(yī)保科技首席數(shù)據(jù)總監(jiān)吳東輝指出，平安醫(yī)保科技的系統(tǒng)可以通過對不同的醫(yī)保政策和待遇，在不同的疾病人口上產(chǎn)生的差異化，來分析待遇保障水平和實際使用，對病人健康狀況、治療效果進行分析比對和建立模型。在此基礎(chǔ)上進行醫(yī)保政策的調(diào)整。比如根據(jù)發(fā)生的問題提出建議，比如門辦政策、門診政策、藥品目錄、特藥調(diào)整等等。

在過去幾年時間里，平安醫(yī)保科技的“技術(shù)含量”，不但得到各地醫(yī)保系統(tǒng)的認可。而與此同時，平安醫(yī)保科技不斷在各項大賽評選中斬獲好名次，也進一步堅定了合作方的信心。

2020年，平安醫(yī)保科技持續(xù)蓄勢發(fā)力，技術(shù)頻獲肯定，比如獲得北京數(shù)智醫(yī)保創(chuàng)新賽“醫(yī)保宏觀決策支持”賽題組冠軍、2020“醫(yī)健AI漂亮50”總決賽三等獎等。

截至2020年11月底，平安醫(yī)保科技已累計申請各領(lǐng)域?qū)＠?20余件。通過包括AI、區(qū)塊鏈在內(nèi)的基礎(chǔ)技術(shù)創(chuàng)新，以及運營醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺DaaS、智能醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)碼平臺和智能AI算法平臺等在內(nèi)的數(shù)據(jù)處理技術(shù)，平安醫(yī)保科技已實現(xiàn)涵蓋智慧醫(yī)保、智能疾病預(yù)測、智能影像篩查、智能輔助診療、智能醫(yī)療智控和智能隨訪患者等在內(nèi)的科技應(yīng)用創(chuàng)新和數(shù)據(jù)智能應(yīng)用。

醫(yī)保只是第一站

為國家到各省市的醫(yī)保系統(tǒng)提供服務(wù)，是平安醫(yī)保科技征程的第一步。

畢竟，在整個平安集團醫(yī)療生態(tài)圈的版圖中，平安醫(yī)保科技肩負著從支付領(lǐng)域切入智慧醫(yī)療的重任——而這也是平安相比許多純粹主攻C端用戶的醫(yī)療服務(wù)商最大的區(qū)別。

醫(yī)保，只是平安醫(yī)保科技征程的第一步，以此為基點，進一步向醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥管理延伸，并進行服務(wù)賦能則是平安醫(yī)保科技未來重要的發(fā)展方向。

而疾病診斷相關(guān)分組（DRG），或許將是平安醫(yī)保科技未來數(shù)年重要的賦能對象和業(yè)務(wù)增長點。

2019年6月國家醫(yī)療保障局聯(lián)合四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、上海等30個城市為DRG付費試點城市。2020年11月國家醫(yī)療保障局再次印發(fā)《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》，同時提出，用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)按分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。

而DIP，DRG等支付工具帶來的支付模式改革，對于各地醫(yī)保系統(tǒng)、衛(wèi)健委和醫(yī)院挑戰(zhàn)巨大。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長助理、衛(wèi)生政策與管理系副主任簡偉研指出預(yù)支付工具有著巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)：“如果病人在出院時完成費用結(jié)算，醫(yī)院需要在短時間內(nèi)將病人的信息進行收集和整理，這對醫(yī)院現(xiàn)行信息系統(tǒng)無疑是巨大的挑戰(zhàn)。”

而目前，我國許多醫(yī)院都面臨嚴重的“信息孤島”問題，無論DRG還是DIP均高度依賴信息化建設(shè)，故而醫(yī)院內(nèi)部管理流程面臨變革、信息系統(tǒng)需要全面升級和改造，各部門的工作模式也會發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變。

挑戰(zhàn)，對于平安醫(yī)保科技自然意味著機遇。

平安醫(yī)保科技自研開發(fā)了面向醫(yī)保局的綜合支付管理平臺和基于DRG/DIP的醫(yī)院綜合管理平臺，背后依靠的是智能編碼引擎、NLP和醫(yī)學(xué)圖譜等AI技術(shù)。局院兩個平臺的聯(lián)動構(gòu)建了城市級病案質(zhì)控全閉環(huán)管理體系、可標(biāo)化可對比的績效評價體系和可追蹤可預(yù)警的費用監(jiān)測體系。

2020年，常州醫(yī)保局DRG項目啟動試運行，經(jīng)過一年的模擬結(jié)算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%左右提升至十二月的99.1%，病案質(zhì)量顯著提高。同時，平均住院日下降、次均住院費用增速放緩，收治病人復(fù)雜程度提升明顯，醫(yī)療服務(wù)效率、服務(wù)能力均得到提高。最重要的是，DRG支付改革的落地加強了醫(yī)院對成本和醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)控意識，引導(dǎo)明確自身優(yōu)勢學(xué)科，在有效促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分配的同時，幫助醫(yī)院加速從“以醫(yī)療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。

通過在常州這個“根據(jù)地”的深耕，平安醫(yī)保綜合支付管理平臺已具備應(yīng)對DRG、DIP兩種核心支付工具的順利落地能力外，更在各DRG、DIP試點地區(qū)項目歷經(jīng)反復(fù)打磨，構(gòu)成了以支付、監(jiān)管、評價三駕馬車，三位一體驅(qū)動支付模式改革的基本體系。在支付端板塊，平安基于國家醫(yī)保方案推出的DRG及DIP分組器，將國家版分組器進一步本地化，保障項目落地的支付效率與精度，更具備支持各地區(qū)醫(yī)保局逐漸對日間手術(shù)、門診放化療等次級支付工具探討的需求的能力。而在監(jiān)管板塊，通過知識庫+數(shù)據(jù)模型的合理運用，提出了極具先進性與實用性的監(jiān)管產(chǎn)品體系，完美覆蓋DRG、DIP、抑或未來更多支付方式的監(jiān)管， 并在業(yè)界首先提出對新支付模式下審核準(zhǔn)確性的極致要求。在評價板塊，由支付、監(jiān)管端提供的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，擴展多維度的指標(biāo)，并可結(jié)合醫(yī)保實際管理需求制定評價體系。

如前所述，綜合支付管理平臺通過對產(chǎn)品的錘煉，已在如常州，吉安，聊城，本溪，鞍山等DRG各級試點地區(qū)，濰坊、常德等DIP各級試點地區(qū)逐漸落地。

東北證券曾做過一個測算：各醫(yī)院安裝“按病種付費”的控費系統(tǒng)，總的市場空間在百億級；僅僅是醫(yī)保局這一側(cè)，每年的服務(wù)費規(guī)模也能達到十億級。

對于平安醫(yī)保科技而言，無論DRG還是DIP，無疑都是一個巨大的機遇，但絕不是深耕醫(yī)療科技領(lǐng)域的最后的機遇。

對于未來，平安醫(yī)保科技董事長兼CEO方蔚豪有這樣的前瞻：就智慧醫(yī)保，在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平的同時，全面提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)和便利性；增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，并保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動改革，無疑是更大的一盤棋局，這才是平安醫(yī)保科技的星辰大海。