“隨著我國面臨人口老齡化、慢病化等新挑戰，目前的醫保改革也面臨新的挑戰和困難，醫保總費用不足、結構失調、醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題逐步顯現。除此之外，騙保也是一個很嚴重的問題。”

近日，上海創奇健康發展研究院執行理事長、前中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任、經濟學兼職教授蔡江南在接受八點健聞采訪時，列舉了當下醫保改革所面臨的一些挑戰。

打擊欺詐騙保是一場持久戰

近日，在西南某省醫療保障局組織的飛行檢查打擊欺詐騙保專項行動中，上海金仕達衛寧軟件科技有限公司（簡稱：衛寧科技）作為智能監控支持方，協助醫保管理部門在對該省某醫院2018-2020上半年的院內全口徑醫療數據進行大數據分析后，檢出重復收費、超量收費、不實收費、串換收費、分解收費、無指征治療、組套收費、超限定支付范圍、限工傷保險用藥、限門診和定點藥店用等10類違規問題，累計涉及金額2000余萬元。其中，通過異常數據分布模型發現，該院所有住院患者“動態血壓監測”呈現周期性規律分布。經現場核實，該院將住院患者普通測血壓串換為“動態血壓監測”，該項目累計涉及金額112萬元。

△圖片來自視覺中國

而在江蘇無錫，當地醫保管理中心通過醫保智能監控系統大數據反欺詐模型發現，轄區內幾家定點診所和零售藥店存在醫保卡刷卡異常情況。調取遠程視頻監控發現，2020年1月14日，XX診所為13個參保人利用個人賬戶購買保健品，存在串換藥品騙取醫保基金的違規行為，涉及金額13270元。XX藥店于2020年1月15日下午13時至14時以及1月22日中午11時至12時存在空劃醫保卡行為。經調查核實，該藥店存在為非定點零售藥店代刷醫保卡騙取醫保基金的違規行為，涉及金額10630.3元。

上述案例只是醫保部門 “打擊欺詐騙保”戰役中的冰山一角。

由于第三方付費的特點，不管是社會醫療保障還是商業醫療保險，欺詐騙保長期以來呈多發頻發態勢。隨著國民經濟由高速轉向中高速增長，國家持續減稅降費，醫保基金增收空間隨之受限。在醫保基金開源增勢趨緩的情況下，為了保證老百姓的基本醫療保障，“截流”就顯得尤為重要，特別是針對層出不窮花樣繁多的“欺詐騙保”現象。

國家醫保局自2018年成立之后，由被動支付方轉變為主動戰略購買方。而其角色轉變后在基金監管方面的一個大動作，便是從2019年以來，持續在全國開展打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，以高壓態勢對醫保基金使用過程中存在的“跑冒滴漏”現象進行徹底清查整治，讓醫保基金不再成為新的唐僧肉。

2019年國家醫保局實施打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。同年，國家醫保局在全國范圍開展飛行檢查，共派出69個飛行檢查組赴全國30個省份對177個定點醫藥機構開展實地稽核檢查和約談，查出涉嫌違規資金22.32億元。

初步統計，2020年共檢查定點醫藥機構62.9萬家，占全國所有定點醫藥機構數量的99.8%，處理違法違規醫藥機構39萬家，追回醫保資金219.2億元。

△圖片來自視覺中國

在這場“打擊欺詐騙保”的戰役中，醫保智能監控作為專業的第三方力量，發揮了很大作用。

智能監控成為醫保基金監管的重要抓手

頂層設計方面，國家多次發文提倡大力推進醫保智能監控。2020年，中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》就明確提出，對醫保基金監管“實施大數據實時動態智能監控”。國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，“實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。”

簡單來說，智能監控是利用現代信息技術與醫保大數據，結合智能監控知識庫規則庫，實現對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控，大幅解決醫保管理人手不夠、 效率不高、精確度不夠等問題，極大提高基金監管質量和效能。

“傳統的人工抽查面非常有限，耗費大量的人力，起到的效果不理想。”蔡江南表示，信息化手段是各地醫保局開展下一步醫保監控工作的方向。他表示，“大數據和信息技術在醫保監控方面起到非常重要的作用。人工智能可以節約勞動力，抽查面更廣，效果更明顯。”

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衛寧科技創始人兼總經理趙蒙海這樣理解智能監控在醫保基金監管中的作用。“國家醫保局成立之后，對醫保基金的使用效率極為重視。而提升醫保基金使用效率、創造價值的關鍵，一方面是要加強醫保基金使用全流程監管，防止浪費濫用和欺詐騙保。另外一方面,在加強監管的同時，要借助于DRG、DIP等多種支付工具進行醫保控費，核心是為醫保基金預算及使用的精細化管理提供依據，為制定醫保支付標準、藥品價格談判、支付方式改革等重要任務提供有力支撐。”在趙蒙海看來，基于醫保智能監控平臺，可以收集更多患者實際使用的藥品療效等相關數據，這些數據能夠對醫保目錄決策提供參考。

為相關方創造價值是根本

因此，“醫保智能監控企業要參與其中，不能僅僅為客戶提供智能監控系統，而是必須同時在兩個維度上創造價值，一是協助醫保監管部門打擊欺詐騙保、杜絕醫保基金的‘跑冒滴漏’，減少浪費，這是醫保智能監控的基礎價值；二是利用智能監控對基金使用數據進行大數據挖掘與分析，提高醫保預算內的資金使用容積率，使得醫生、醫院行為趨于合理，這是醫保智能監控的核心。否則長期來看，醫保智能監控就是無根之木。”趙蒙海說。

據了解，衛寧科技2019年中標國家醫保局醫保信息平臺“醫保智能監控系統”和“基金運行與審計監管系統”。趙蒙海向八點健聞介紹，創立衛寧科技之前，其團隊一直深耕電子化臨床路徑，是國內第一批做醫療信息化的團隊。得益于起步早，深厚的行業積累和豐富的醫療大數據分析經驗，讓他和他的團隊對醫院和醫生行為有了深刻的理解。在做醫保智能監控方面，之前積累的豐富經驗和對行業的理解，讓衛寧科技更能從醫院和醫生角度去構建數據庫，利用數據引擎制作風險畫像，構建基于欺詐騙保行為、濫用及不合理診療行為、DRG/DIP支付方式等大數據醫保監控模型。

值得注意的是，醫保智能監控不止是醫保管理部門的需求，也是正在高度增長的商業健康險的一大需求。數據顯示，商業健康險2019年保費規模已達7000億元，2025年規模有望達到2萬億，業務快速增長讓健康險對智能監控和風險控制有了迫切的需求。

對企業而言，如何兼顧醫保智能監控業務與商保智能控費業務的發展？趙蒙海表示，從全社會治理上看，國家醫保、商保乃至于社會慈善需要共同參與構建多層次醫療保障體系，但國家醫保仍然是保障體系的主干，商保是主干上長出的支干，由此商保智能控費業務也相當程度依托于國家醫保智能監控業務發展。

“對于國家醫保智能監控，需要做好關鍵目錄信息化的顆粒度，讓國家醫保基金收支穩定可控。而對于商保則可以借助監管平臺調用脫敏后的醫保數據去做理賠和核保，兩個業務能夠形成良性互動，創造價值。” 趙蒙海說到。