來源：中國醫(yī)療保險 

文：夢瑤

 

2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，標志著我國正式邁入醫(yī)改新紀元。

新一輪醫(yī)改以“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度，全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設、進一步完善醫(yī)療服務體系、加快建設醫(yī)療保障體系、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”為主要核心建設內(nèi)容，方案中還強調(diào)了八個機制的建設工作，簡稱“一個目標、四梁八柱”。而“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進過程中，演變?yōu)榻袢斩炷茉敗⒉⒃谡w醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價值的“三醫(yī)聯(lián)動”。

 

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如今十年已經(jīng)過去，文件中所提及的“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立”的目標已經(jīng)實現(xiàn)。而隨著“十三五”畫上圓滿的句號，深化醫(yī)改將在“十四五”期間進入一個新的發(fā)展階段，《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》也已經(jīng)明確了基于“健康中國”戰(zhàn)略框架下的醫(yī)改目標。

然而，作為一個世界性難題，醫(yī)改的每一步都牽涉各方面利益的調(diào)整，其錯綜復雜的程度絕非目標中的寥寥數(shù)語可以概括。

“難啃的骨頭”還有哪些？未來的路應該怎么走？疫情防控又給醫(yī)改帶來了哪些新啟示？帶著這些問題，中國醫(yī)療保險近日對國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)開展了一次訪談。

中國醫(yī)療保險：新醫(yī)改的上一個“十年”已經(jīng)結束，您能否簡要評價一下？

傅衛(wèi)：

新醫(yī)改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”，“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的改革目標。

經(jīng)過十年的努力，我們?nèi)〉昧撕艽蟪尚В袊厣踞t(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，制度體系不斷完善，醫(yī)療保障制度實現(xiàn)了十幾億人的全覆蓋，基本公共衛(wèi)生項目的實施，實現(xiàn)大范圍的公共健康干預，居民健康水平提高，因病致貧的現(xiàn)象明顯減少，很多成就是世界上別的國家難以做到的。

但另一方面，我們也要看到醫(yī)改所要解決的一些深層次體制機制問題是長期積累的，影響因素眾多，涉及各方利益，解決起來還需要一個過程，我們之前一直反復說的醫(yī)改“深水區(qū)”主要涉及這方面問題，未來醫(yī)改還要繼續(xù)深化。

中國醫(yī)療保險：國家醫(yī)保局成立后，您認為推進了醫(yī)改哪些方面的工作？

傅衛(wèi)：

醫(yī)保局的成立是一件很重要的事情，改變了原來醫(yī)保相關職能分散的局面，更加突出了醫(yī)保制度對整個國民健康和醫(yī)療服務的影響；而且這幾年在醫(yī)保制度體系的頂層設計方面有了很多突破，對醫(yī)保制度統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)籌管理有比較大的促進。我覺得有4個方面比較明顯： 

一是加強了醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)劃和管理。特別今年年初中共中央國務院發(fā)布的關于深化醫(yī)保制度改革的意見，是醫(yī)保領域非常重要的頂層設計，對下一步深化醫(yī)改、協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”有很重要的指導作用，也讓醫(yī)保的制度體系建設和改革路徑更加清晰。

二是推動了“三醫(yī)聯(lián)動”改革。在醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動的層面，充分發(fā)揮第三方戰(zhàn)略性購買的作用和優(yōu)勢，在加強藥品、耗材的價格治理方面取得了長足進展，促進其市場價格回歸合理水平。在醫(yī)保和醫(yī)療聯(lián)動的層面，對醫(yī)保支付制度改革的推進力度明顯加大，包括以區(qū)域為單位的打包付費也開始啟動試點。

三是提升了醫(yī)保治理能力。包括醫(yī)保基金監(jiān)管、異地就醫(yī)直接結算、醫(yī)保智能化監(jiān)管，還有全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，這些都是在國家醫(yī)保局成立以后進度明顯加快的。

四是助力了健康中國的推進。從加強醫(yī)療保障的角度，在人民群眾全生命周期、全方位的健康保障要求方面做了很多工作，對貧困人口、慢病患者、老年人、失能人員等特殊人群做了一些在醫(yī)保待遇方面的調(diào)整。

中國醫(yī)療保險：結合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀和國家相關規(guī)劃，對于新醫(yī)改的下一個“十年”，您認為需要重點關注的方向有哪些？

傅衛(wèi)：

未來持續(xù)深化醫(yī)改，要回應新形勢新要求，在繼承和發(fā)展前期改革成果的基礎上，更加強調(diào)以健康為中心，推動發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，更加強調(diào)改革的系統(tǒng)集成，整體推進，破除深層次體制機制障礙，推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度更加成熟定型，推進衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化，推進健康中國建設。我認為下一步改革需要重點關注幾個方面：

一是公立醫(yī)院薪酬、人事制度改革。

這是調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性的關鍵，雖然現(xiàn)在已經(jīng)在推進試點工作，習近平總書記關于“兩個允許”的重要指示（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）很多地方已經(jīng)在落實，但力度還不夠。

最明顯的就是新冠肺炎疫情暴發(fā)后，有段時間住院限制收治病人、擇期手術停止、門診服務改成線上等，看病人數(shù)減少而成本卻有所提升，讓醫(yī)院的整體收入水平和收入結構都受到了比較大的影響，很多醫(yī)院的績效都有所減少甚至不發(fā)。

這也側面印證了我們公立醫(yī)院的薪酬體系是有問題的，既然要堅持其“公益性”的定位，就應當有基本的收入保障，不能因為出現(xiàn)這樣的突發(fā)事件就導致大幅下降。

二是價格改革。

這是破除以藥、耗補醫(yī)，讓醫(yī)療機構從賣藥品、耗材、大檢查轉(zhuǎn)向依靠服務和技術，促進規(guī)范診療行為的核心。在取消加成、帶量采購和醫(yī)保支付標準等政策的多重調(diào)整下，藥品價格改革的進程明顯快了很多，現(xiàn)在醫(yī)院開“大處方”的現(xiàn)象少了很多，因為很難再從中獲取利益，還會影響醫(yī)療機構的考核指標。

而隨著高值耗材帶量采購的推進，耗材費用也在逐步得到控制。所以價格改革下一步的核心就是如何加快推進提高醫(yī)療服務和技術勞務這一部分的價格，讓醫(yī)院的收費更多體現(xiàn)技術勞務價值，現(xiàn)在這部分費用普遍還是比較低。

更重要的是，要在調(diào)整的過程中建立一套系統(tǒng)的定價機制和動態(tài)價格調(diào)整機制，因為價格不是調(diào)整一次就完事了，以后有了新技術、新的服務項目，醫(yī)院如何收費、醫(yī)保如何支付，都需要有一套系統(tǒng)的機制去保障這些工作科學地進行。

三是從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”。

《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出“全面推進健康中國建設”，要求“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅持預防為主的方針”。

這也是“十四五”衛(wèi)生健康事業(yè)面臨的一個重要變化，意味著我們要從以“疾病治療”向“健康管理”為中心轉(zhuǎn)換，以后不僅要治病，更要考慮怎么不得病、怎么不得大病，最大程度延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。

未來的改革目標一定要朝這個方向努力，在政策設計的時候就應該瞄準這個方向。這就要求我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅要繼續(xù)提高公平性、可及性，為“全民健康”打好基礎；而且要更多關注系統(tǒng)性和連續(xù)性的問題，通過服務體系的整合以實現(xiàn)真正的“醫(yī)防融合”、“上下聯(lián)動”。

四是追求高質(zhì)量發(fā)展。

“十四五”時期我國經(jīng)濟社會發(fā)展要以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，醫(yī)療衛(wèi)生領域也要朝著這個目標發(fā)展，才能解決好“人民群眾日益增長的健康需求”和“不平衡、不充分的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展”之間的矛盾。

而對于“高質(zhì)量”的含義，一方面依靠醫(yī)學科技進步、服務體系建設和服務模式創(chuàng)新，提升醫(yī)療技術水平，提高醫(yī)療服務能力；另一方面也要加強內(nèi)涵建設，深化公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升運行管理效能。

中國醫(yī)療保險：您剛剛提到的“公立醫(yī)院薪酬、人事改革”和“價格改革”兩項工作，是醫(yī)改界多年來公認的“難啃的骨頭”，您認為改革難的根本原因在哪里？

傅衛(wèi)：

首先是因為積弊已久，這兩項工作所涉及的運行機制、政策已經(jīng)運行多年，不管是政府相關部門還是醫(yī)療機構都已經(jīng)習慣了這樣的運行模式，想要改革就必須破除原來工作上的思維慣性和路徑依賴。

其次是涉及面太廣，公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，人事、薪酬制度與我國事業(yè)單位管理密切相關，如果想從根本上對公立醫(yī)院進行改革就一定會涉及到事業(yè)單位管理政策的調(diào)整，難度就會比較大。

第三是相關利益方眾多，比如現(xiàn)在價格改革、支付制度改革在醫(yī)保局，人事、薪酬在人社部，公立醫(yī)院的崗位編制則由編辦（編制委員會辦公室）管理，每一方的立足點都不一樣，形成共識的難度大。

最后還有一點是大家比較容易忽視的，就是老百姓的認知和習慣，以往醫(yī)療費用里主要都是檢查化驗、耗材和藥品，老百姓拿到了實實在在的東西，也相對容易接受，如果以后費用中主要是看不見實物的技術勞務性收費，老百姓就不太容易適應，這需要就醫(yī)習慣的調(diào)整，也需要醫(yī)保報銷政策的調(diào)整。

中國醫(yī)療保險：您認為破解這些難點的關鍵在哪里？

傅衛(wèi)：

我覺得強調(diào)“整體性”“協(xié)同性”是關鍵。尤其是涉及利益的改革比如價格改革，如果缺少這兩個方面，很容易失去改革的“窗口期”，一些既有的改革成果會大打折扣甚至消失。

對于“整體性”和“協(xié)同性”而言，既涉及部門內(nèi)部也涉及部門之間。比如我們衛(wèi)生體系改革開始是分步推進公立醫(yī)院改革、基層醫(yī)療機構改革，但現(xiàn)在要通過推進醫(yī)聯(lián)體、建立整合型服務體系等方式，從整體層面推動分級診療體系的建立，整體提升醫(yī)療服務體系的質(zhì)量和效益。

比如“三醫(yī)聯(lián)動”，我們更多強調(diào)部門之間政策和行動的聯(lián)動，新醫(yī)改之初我們強調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動”，到現(xiàn)在我們還在強調(diào)，這是因為還沒做到，還沒做好。

在我國，醫(yī)保是醫(yī)療服務很重要的籌資來源，從社會總費用來說，這方面占到了1/3以上，公立醫(yī)療機構甚至能夠占到50%-60%以上，對醫(yī)療服務供方有很強的影響力——微觀層面上能夠影響單個醫(yī)療機構的診療行為，宏觀層面上對整個衛(wèi)生資源配置也有很大影響。

所以醫(yī)保和醫(yī)療之間的聯(lián)動很關鍵。國家醫(yī)保局成立以后，和衛(wèi)生部門在政策協(xié)調(diào)方面有了很多突破，不過我覺得還是需要進一步加強：一是要繼續(xù)在認識和理念上形成共識，這是很重要的一方面，雙方應該朝著共同的目標去推進，比如健康中國2030、十四五規(guī)劃提出的一些目標；二是體制機制方面需要更多溝通和協(xié)調(diào)，現(xiàn)在還是存在一些“各自為政”的情況；三是在執(zhí)行層面上，政策和制度的協(xié)調(diào)需要進一步加強；四是信息的收集和應用上缺乏共享和互認，這很容易給基層帶來執(zhí)行上的問題。

中國醫(yī)療保險：您能否舉例說明醫(yī)保和衛(wèi)生應當如何加強配合，以提高改革的“協(xié)同性”？

傅衛(wèi)：

比如剛剛所說的信息共享和互認的問題。現(xiàn)在衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門都需要醫(yī)療機構上報一些數(shù)據(jù)用于各自的監(jiān)管，但很多工作都是重復的，今天這個部門要求提供的數(shù)據(jù)明天可能要報給另外一個部門，這個部門考核完了過兩天另外一個部門又要重新檢查一遍。

這樣一方面會給醫(yī)療機構和基層監(jiān)管部門造成一定負擔；而且會降低管理效能，因為數(shù)據(jù)出口這么多，最后很可能哪個數(shù)據(jù)都不準了。

所以醫(yī)保和衛(wèi)生是不是能夠做一些信息共享、結果互認，以提高監(jiān)管協(xié)同性，推動相關數(shù)據(jù)報送工作朝著“一個出口、一次性提供”的方向發(fā)展。未來是信息化時代，信息是很多工作的基礎性支撐，建立這項機制很重要。

中國醫(yī)療保險：除了上面提到的，未來十年的新醫(yī)改還將面臨哪些新的機遇和挑戰(zhàn)？ 

傅衛(wèi)：

我覺得可能有這幾個方面：

一是人口老齡化趨勢日益明顯。十九屆五中全會提出積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，未來中國的老齡化肯定是不能忽視的，它會產(chǎn)生大量衛(wèi)生醫(yī)療服務的剛性需求，同時也會不可避免地帶來醫(yī)療衛(wèi)生費用增長和醫(yī)保支出增加。

二是人民群眾的多元化健康需求增加。我們國家即將進入高質(zhì)量發(fā)展階段，老百姓對醫(yī)療服務的要求提高，需求也日益?zhèn)€性化、多元化，比如康復護理、心理健康需求會越來越多。

三是慢性病給健康帶來的挑戰(zhàn)越來越大。慢病管理是一個長期、連續(xù)的過程，醫(yī)療服務模式也要逐漸從“治療”向“管理”轉(zhuǎn)變，未來一定是要把“醫(yī)”和“防”結合起來，更加提倡連續(xù)性服務，基層醫(yī)療機構發(fā)揮的作用也應該越來越大。