各地春節(jié)前密集落地醫(yī)保監(jiān)管政策

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作者：張鈴

來(lái)源：健識(shí)局

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春節(jié)之前，各地醫(yī)保部門密集召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，對(duì)外通報(bào)2020年打擊騙保的“成績(jī)單”。

2月5日，重慶公布了2020年打擊騙保情況：共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.3萬(wàn)家，暫停醫(yī)保服務(wù)1117家，解除定點(diǎn)協(xié)議1069家，行政處罰45家，移交司法機(jī)關(guān)騙保案件59件，共追回醫(yī)保基金本金3.05億元、處違約金3.53億元、行政罰款106.81萬(wàn)元。

2月8日，青海省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)呂剛在全省醫(yī)療保障工作會(huì)議上表示，2020年，青海全年累計(jì)核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5131家，查處違法違規(guī)1810家，追回醫(yī)保基金8478萬(wàn)元。2021年，青海省醫(yī)保局將加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)加大改革力度。

安徽、江蘇、湖南、重慶、山東、四川……健識(shí)局注意到，這些省份的醫(yī)保部門除了強(qiáng)調(diào)過(guò)去一年的工作之外，都把打擊騙保作為重點(diǎn)任務(wù)來(lái)抓。

事實(shí)上，全國(guó)范圍內(nèi)的欺詐騙保現(xiàn)象的確觸目驚心。1月12日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議以視頻形式在北京召開(kāi)。會(huì)上公布了2020年打擊欺詐騙保的工作成果：全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金223.1億元。

 

根據(jù)2020年6月7日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國(guó)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1007545個(gè)，其中醫(yī)院34354家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)95萬(wàn)多家，另外還有專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近1.6萬(wàn)家。

從國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)不難看出，全國(guó)接近40%的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保資金使用上面的違法違規(guī)行為。這其中，很大一部分是總數(shù)最多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

另外，健識(shí)局查閱近三年的《全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)現(xiàn)，2018年全國(guó)基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余2.344萬(wàn)億元，2019年增加到2.7697萬(wàn)億元，2020年預(yù)計(jì)約為3萬(wàn)億元。

也就是說(shuō)，2020年醫(yī)保基金新增結(jié)余在2300億元左右，而追回騙保資金幾乎占到新增結(jié)余資金的十分之一。

在看不見(jiàn)的角落里，醫(yī)保基金的跑冒滴漏現(xiàn)象其實(shí)很嚴(yán)重。

 

太和騙保案影響深遠(yuǎn)

醫(yī)保局“兩定”管理辦法

 

“診斷是假的、病人是演的、病房是空的，騙錢是真的……”

2020年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌騙保問(wèn)題被曝光，引發(fā)持續(xù)兩個(gè)月的醫(yī)保稽查，各醫(yī)保局紛紛“回頭看”，一大批將黑手伸進(jìn)醫(yī)保基金的機(jī)構(gòu)和人員浮出水面。

 

2月1日，國(guó)家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》正式施行，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

“兩定辦法”的出臺(tái)或許也是受去年“太和騙保案”的影響。整體上，“兩定辦法”給各地連續(xù)打擊醫(yī)保騙保提供了政策依據(jù)。湘西州醫(yī)保局就表示，要以“兩定辦法”的正式發(fā)布為契機(jī)，約談協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人。

有的省市在國(guó)家醫(yī)保局的管理辦法之外，出臺(tái)本地的有針對(duì)性的管理方案。比如，濟(jì)南市就出臺(tái)了《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》，在我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例出臺(tái)之前，就將本市的醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)起來(lái)。

2月4日，濟(jì)南召開(kāi)的相關(guān)新聞發(fā)布會(huì)上，濟(jì)南公布了近期的醫(yī)保基金監(jiān)管成果：2019年以來(lái)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6292家次，解除醫(yī)保協(xié)議32家，追回醫(yī)保基金1.32億元。

有的省市選擇約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人。2月4日，湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)醫(yī)療保障局就召開(kāi)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談會(huì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人集體約談，并對(duì)存在個(gè)別問(wèn)題突出的單位單獨(dú)約談。

2月6日，亳州市利辛縣醫(yī)保局召開(kāi)市委“點(diǎn)穴式”巡察反饋問(wèn)題整改暨深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保工作部署會(huì)，確保基金監(jiān)管長(zhǎng)效化。

2月3日，閬中市召開(kāi)“打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全”部門聯(lián)席會(huì)議，提出要從快、從重、從嚴(yán)查處欺詐騙保不法行為，確保檢查全覆蓋、監(jiān)管無(wú)死角，形成打擊欺詐騙保行為的監(jiān)管合力。

多省紛紛發(fā)力，在全國(guó)范圍內(nèi)織就一張圍捕騙保行為的大網(wǎng)。可以明確的是，未來(lái)一年，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)若還是蠢蠢欲動(dòng)，必將會(huì)遭到更嚴(yán)厲打擊。

 

 

啟動(dòng)聯(lián)合飛行檢查

破解政策落地難題

 

醫(yī)保基金在一些人眼中就像“唐僧肉”，內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金，在業(yè)內(nèi)已不是新鮮事。

事實(shí)上，在“太和騙保案”之前，國(guó)家對(duì)醫(yī)保騙保行為，采取過(guò)很多措施。僅2020年，就有數(shù)份相關(guān)文件：

 

2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》；2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳又印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》；2020年12月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)了最新的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》。

但這些文件和管理?xiàng)l例并沒(méi)能完全堵住醫(yī)保的漏洞。2020年11月29日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委，在鄭州啟動(dòng)了“聯(lián)合飛行檢查”工作。

“飛行檢查”顯然是借鑒了國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)制藥企業(yè)進(jìn)行的不預(yù)先告知的調(diào)查監(jiān)督。飛檢組組長(zhǎng)王金梁在啟動(dòng)會(huì)上介紹：飛行檢查將主要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理問(wèn)題、一般違法違規(guī)問(wèn)題和嚴(yán)重欺詐騙保問(wèn)題。

這其中，一般違規(guī)違法問(wèn)題包括分解住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目等；嚴(yán)重欺詐騙保問(wèn)題包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等。

在過(guò)去，這些可能都是醫(yī)院的“常規(guī)操作”。而如今，這些行為可能會(huì)隨時(shí)隨地面臨從北京飛來(lái)的專家詳細(xì)的審視。

“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機(jī)制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主觀認(rèn)識(shí)方面的問(wèn)題。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

隨著相關(guān)制度和法規(guī)的健全，以及智能監(jiān)管水平的提高，騙保所面臨的打擊力度也會(huì)越來(lái)越大。

 

圖源：視覺(jué)中國(guó)

編：江河