三級醫(yī)院騙保被通報，追回違規(guī)費用700萬！

作者｜段茗

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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三級公立醫(yī)院騙保被通報

近日，三級公立西安醫(yī)學院直屬第三附屬醫(yī)院（原陜西省友誼醫(yī)院）騙取醫(yī)保事件被實錘，已追回違規(guī)費用超700萬元。

1月12日，中國政府網(wǎng)互聯(lián)網(wǎng)督查信息顯示，此前西安市民舉報陜西省友誼醫(yī)院在血液透析檢查中通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國家醫(yī)保基金。

此條舉報信息被核實后，當?shù)蒯t(yī)保局經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，陜西省友誼醫(yī)院在約兩年半的時間內（2018年1月~2020年6月）在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

此外，該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關問題，涉及違規(guī)金額401.37萬元。

目前，該院及相關科室的主要負責人已被西安市醫(yī)保局約談，醫(yī)院血液透析醫(yī)保服務項目被終止；緩付該院醫(yī)保費用3個月；追回違規(guī)費用703.58萬元。

公開報道顯示，2019年12月，原陜西省友誼醫(yī)院整體劃轉至西安醫(yī)學院，更名為西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，2020年11月，醫(yī)院正式舉行更名揭牌儀式。

可惜，正式更名不到兩個月，醫(yī)院就被通報騙保，并要求全院整頓。該事件又給業(yè)界敲響了警鐘：在超級國家醫(yī)保局強監(jiān)管的態(tài)勢下，騙保是一條不可觸碰的紅線。

一個月下發(fā)4項重磅文件，醫(yī)保迎來更強監(jiān)管！

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金監(jiān)管的態(tài)勢不斷加強，對不同類型的騙保手段嚴查重罰。據(jù)國家醫(yī)保局介紹，2020年，對全國99.8%的定點醫(yī)療機構進行了打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，追回醫(yī)保資金219.2億元。

2018年至今，通過對基金監(jiān)管的檢查已經(jīng)累計追回醫(yī)保資金344.8億元。

據(jù)了解，最近一個月以來，國家醫(yī)保局動作頻頻，連發(fā)4條文件，劍指醫(yī)保基金的監(jiān)管問題，醫(yī)保監(jiān)管態(tài)勢正在不斷增強。

2020年底發(fā)生在安徽太和4家醫(yī)院的騙保丑聞被媒體曝光后，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)文通知在全國范圍內立即開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題，時間為2020年12月18至2021年1月31日。

“回頭看”活動尚在進行中，近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的通知》下發(fā)。《通知》提出對全國所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行治理，并明確針對不同類型醫(yī)療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。

對于公立醫(yī)療機構重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

而業(yè)界關注的“兩定”方案，也在近期正式印發(fā)。1月8日，醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，進一步規(guī)范醫(yī)保定點機構的管理。

在監(jiān)管方面，《管理辦法》提出，定點機構拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的將被解除醫(yī)保協(xié)議。

首部醫(yī)保監(jiān)管條例將施行！醫(yī)保法制化來了

據(jù)了解，2020年底，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》被國務院常務會議通過，業(yè)內人士指出該條例的出現(xiàn)在我國醫(yī)保法制化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，將推動醫(yī)保領域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。

據(jù)悉，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》將于2021年5月落地實施。

在2019年兩會期間，國家醫(yī)保局局長胡靜林曾表示，當前欺詐騙保的問題是比較嚴重的，也是相當普遍的。據(jù)其介紹，開展各項醫(yī)保整治專項行動的目的，就是想要扭轉和改變現(xiàn)在醫(yī)保基金管理寬、松、軟的現(xiàn)狀，想通過壓實各級責任，嚴厲打擊欺詐騙保行為，使醫(yī)保監(jiān)管制度長出“牙齒”帶上“電”，并表示，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

在超級醫(yī)保局的強勢監(jiān)管下，可以預見的是，一批涉嫌各種形式騙保的醫(yī)療機構將在本次嚴查重罰中不好過。

對此，《看醫(yī)界》總編輯、上海交大社會醫(yī)療機構研究所副所長郭驚濤表示，超級醫(yī)保局時代，隨著智能監(jiān)管水平的提高，一些弱勢的醫(yī)療機構靠騙保生存將越來越困難，觸碰醫(yī)保紅線的代價必然是被逐出市場，甚至負責人還將面臨刑事風險。醫(yī)療機構提升自身核心競爭力贏得市場認可才是唯一出路。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉載須經(jīng)授權，并在文章開頭注明作者和來源。）