2020年12月中旬，中央經濟工作會議在北京召開，其中指出，要合理增加公共消費，提高醫療、養老等公共服務支出效率。這意味著，醫保控費增效是2020年工作重點，也仍將是未來醫療、醫藥、醫保工作的核心。

 

2020年尾聲已過，那么我們就來梳理一下，2020年醫保控費在醫藥、醫療器械、醫療三個領域出臺了哪些對行業產生深遠影響的政策。

 

01 藥品和器械高值耗材集采

集采的本質，是挖掘藥品真實合理價格，形成醫保支付標準，實現醫保控費的目標。

 

2020年藥品國采呈現出三個主要特點：落地越來越快，品種越來越多，降價幅度基本穩定。

 

繼2019年4+7試點取得成功之后，2020年聯盟集采、第二批、第三批國采落地速度越來越快，第四批估計也會在2021年上半年迅速落地。

 

在品種選擇上，基本保持選擇臨床使用廣泛、采購金額大、通過一致性評價的原則。三批國采涉及的藥品品種數量，分別是25個、32個、55個，逐漸增多。三批共涉及112個品種。網傳第四批報量工作正在進行中，涉及44個品種。有消息稱，到2022年底集采將覆蓋采購金額前80%的共計500個品種。

 

三批國采降價幅度基本保持穩定。平均降幅在52%~59%之間，最高降幅在93%~98%之間。

 

在藥品集采取得成功之后，2020年集采迅速推廣至器械高值耗材。首當其沖的是冠脈支架集采。10個中選產品價格從平均1.3萬元降至700余元。通過擠壓在定價和流通等環節中的虛高價格水分，實現真實合理價格，讓利患者并實現醫保控費目標。

 

02 醫保國家談判

 

2020年的“靈魂談判”已在12月底完美收官。共有162種藥品進行了談判，119種談判成功，被調入2020版醫保目錄。談判成功的藥品平均降價50.6%。與歷年相比，談判成功品種數量遠高于前幾年，平均降價幅度略低于2018、2019年。這意味著醫保國家談判經過近5年探索，發展趨于常態化、穩態化。

 

醫保國家談判常態化，對創新藥企業來說，是快速進入市場、獲得市場份額的機會。雖然藥品單價下降，但是以價換量，仍將獲得可觀的銷售收入。

 

2019年降價六成多、PD-1唯一進入醫保目錄的信達生物就是個好例子，2020年上半年收入同比增速高達185%。因此，我們看到，2020年醫保談判，國內四家PD-1藥企恒瑞醫藥、百濟神州、君實生物、信達生物積極主動調整降價策略，全部進入醫保目錄。

 

而四家國外PD-1藥企卻因為平衡全球價格體系、回收研發成本等因素未能實現合理降價而無緣醫保。可以預見，這種情況未來一段時間還將持續。國談不僅通過降價實現醫保控費增效，也正在加速創新藥國產替代的進程。

 

02 DRG和DIP

DRG和DIP都是針對醫療機構的支付改革。兩者的本質都是通過對醫療診斷分組形成標準化流程和產品，降低管理成本和產品價格，從而達到醫保控費的目的。

 

DRG是一個醫療服務產品化、標準化的過程。通過對診斷相關分組，將數十萬種不同的治療方案，以成本相近原則，形成幾百個醫療服務產品，實施統一標準化定價，大幅降低管理成本。

 

同時，通過對定價方式變更，醫保局能夠主導和把握支付價格的決定權。DRG在產品價格形成機制中引入權重和費率的概念，由醫保來決定采購產品和價格，并且可以用權重來控制醫院提供某個DRG的意愿，從而控制采購量。醫保的支付額度將由權重、費率和數量來決定。

 

DRG倡導和核定的是以疾病診斷分組為定義的醫療服務產品，而不是醫療機構的規模和技術。DRG核定支付價格不納入醫院基礎設施成本、人力資源成本、硬件配置成本等等。

 

DIP實質是對DRG的分組定義和定價方式進行了一些調整，在分組依據中引入技術項目的概念，加大了醫院方對產品定價的控制程度。同時因加入項目因素導致分組產品數量提升至上萬個。

 

在產品定價方面，DIP采用通過大數據計算點數替代DRG的權重來對產品進行定價。醫保的支付額度將由點數、費率和數量來決定。

 

醫保控費增效對三醫產業鏈各節點產生深遠影響。

 

1. 醫療機構

 

醫療機構的收入和醫保支出本來就是一對對手盤。有效的醫保控費增效手段，對醫療機構來說，可能意味著收入和利潤的大幅下滑。

 

DRG和DIP對公立醫療機構、尤其是三甲醫院的利潤將產生巨大的負面影響。雖然DIP暫時緩解了這種影響，但是未來醫保控費的腳步不會因此停止，DRG仍是趨勢方向。

 

同時，器械高值耗材集采，導致產品價格大幅下降，對醫生收入也產生極大負面影響。

 

目前，對醫生的收入提升如何通過多點執業來解決，還處在初步探索中。目前剛剛興起的互聯網醫院，給醫生提供了多點執業的空間和機會，但是未來究竟會發展到什么程度還未可知，多點執業為醫生創造的收入增量，能否彌補進而實現整體收入增加，至少在現階段，也是未知數。相信2021年這些解決成效將愈加明朗。

 

DRG對三級大醫院的負面影響巨大，但是同時卻能有效引流患者去二級和基層醫療機構接受診療服務。這對推動分級診療無疑是有極大裨益。

 

對二級和基層醫療機構、甚至私立醫院來說，這是一個發展的極好機會。如何利用好這一機會，現在就要做好準備。

 

2. 制藥企業

藥品器械集采、醫保國家談判無疑改變了整個制藥行業的競爭格局。

 

對大部分中標企業來說，以價換量，雖然毛利率大幅下降，但是換來市場份額的大幅提升。同時營銷和管理費用率大幅下降，利潤額仍能維持甚至實現增長。

 

一將功成萬骨枯。未中標和未進入醫保目錄企業面臨市場份額丟失和降價壓力的雙重打擊。

 

長期來看，國家鼓勵創新藥，恒瑞創新戰略的調整有著帶頭大哥的引領。但是，創新藥的研發是需要巨額研發費用的支持的，短期維持銷售收入和利潤，才能保障對創新藥研發的堅持。

 

那么，短期來看，對這些未中標和未進入醫保目錄企業來說，怎樣繞開醫保另辟蹊徑以及開拓新的院外渠道尤為關鍵。

 

2020年非醫保支付模式正在迅速崛起。包括城市普惠險、重疾商業保險、中高端醫療保險等。非醫保產品也可以通過與這些支付渠道的合作，實現銷售額和盈利的維持甚至增長。

 

在開拓院外渠道方面，制藥企業需要加大與零售藥店渠道的溝通和合作。畢竟處方外流趨勢之下，院外市場只會越做越大，就算是被動地早點布局也不失為可保“20年無虞”的良策。

 

3. 流通企業

醫保控費導致藥價大幅下滑，對流通企業的收入負面影響是極大的。尤其是對于中小企業，打擊可能是毀滅性的。

 

頭部的流通企業因為擁有多年積累的供應鏈、營銷渠道、資金等資源優勢，在醫保控費階段，利用這些競爭優勢可以獲取更大的市場份額。同時，也有利于轉型升級，創造新的盈利模式和增長點。

 

包括可利用積累的中介資源，為產業鏈上下游的醫療機構、藥企和零售藥店提供賦能的增值服務。

 

4. 零售藥店

藥品集采和醫保國家談判帶來的藥品降價，對零售藥店一貫的高毛利產生沖擊。醫保控費的趨勢不會改變，意味著藥店想要維持甚至提高盈利水平，就要主動改變現有盈利模式，挖掘新的增長點。

 

短期來看，大的連鎖藥店都已經采取了積極應對措施，對集采品種主動降價至醫院水平，維持和吸引客流。通過加強會員服務鎖定客流。通過提升動銷和連帶銷售高毛利品種，維持和提升盈利水平。

 

長期來看，醫藥分家、處方外流將給零售藥店帶來新的增量。包括醫保統籌也在2020年隨著疫情的催化迅速放開。這些新的增量因素都能對集采產生的負面影響起到緩沖作用。

 

零售藥店在承接處方外流和醫保統籌資質方面都應積極行動起來。在爭取醫保統籌支付的慢病、特病品種方面，其實有很多增值服務的文章可以做。包括慢病、特病藥事服務和管理。像亞馬遜前兩年收購的Pillpack公司，其中一項服務就是做慢病藥品分揀，將處方藥做成按次數服用的單獨包裝并送貨到家，為老齡、慢病特病患者提升藥物依從性和消費體驗，從而提升慢病特病藥品銷售量。這樣的增值服務可以做到一家公司。更別提還有像CVS那樣往下游PBM和保險發展的巨大空間。

 

另一方面，既然醫保控費，那么就向其反面發展，開拓個人錢包消費空間。在大健康、養生領域的服務都可以開發。丁香園現在就是往這條路徑發展。大健康領域有很多細分方向，任何一條細分領域做好，都是廣闊的盈利空間。零售藥店有執業藥師、線下門店、線下數據等資源優勢，以后開發門店健康檢測、專業健康指導等都具有優勢。