這一切都值得嗎？

?

• 23歲的新冠重癥病人羅莎，是準媽媽、LAM病患者，她能活下來就是一個奇跡。
• 住院前，她沒有醫療保險，是“非法移民”，手術前需要簽字時，沒人知道胎兒的生父。

• 她出院后，卻違反為保證她康復、醫護人員和她簽署的“不懷孕承諾書”，再次懷孕。

編者按：喬人立，是美國南加大醫學院呼吸與危重癥臨床醫學教授。

12月17日那天，當我短信問候依舊奮戰在美國新冠重癥病人救治一線的他時，得知他已接種輝瑞/Biotech新冠疫苗。僅那一天，美國新冠病毒感染新增人數高達20萬，而美國的新冠感染總人數已達1624萬人。

喬人立所在的洛杉磯，在全美算重災區，他所在醫院的重癥監護室，病人也早已滿溢。這個結果，是疫情期間多次和他交流過的我沒有預料到的。而每天面對最危重的新冠病人、承受最嚴重的感染風險、身邊多個同事感染新冠的喬人立，是美國疫情最一線的觀察者。

以下，是他在救治一線的親身經歷。

上個月，23歲的羅莎來門診復診，在醫護人員中引起一大波騷動。我的一個助理專門發短信告訴我：“羅莎來了。”

我從三月份開始參與南加大的新冠肺炎救治工作。3月15日，救治南加大第一例新冠病人。接著因為醫院管理疏忽而暴露，因此隔離14天。4月重返第一線，正值美國疫情第一波高潮襲來，被抽到疫情救治大本營的總醫院支援。那里是公立醫院，人滿為患。公立醫院的患者都是社會最底層，救治過監獄在押人員、流浪漢。

圖片

△美國新冠一線醫護，中為作者

羅莎是嚴重的新冠肺炎幸存者，在我們救治過的幾百名新冠危重患者里，她的病情也屬于不可能再嚴重的一例。如今她還活著，這本身就已屬于奇跡的見證。

可是，這個病例最讓人無法忘卻的原因卻還不在于垂危的病情。

她是LAM病（淋巴管肌瘤病）患者，LAM病是發于育齡期女性的罕見病，肺功能受嚴重影響；她入院時，是一個懷孕近7個月的準媽媽。這兩種因素讓她成為最危重的新冠肺炎患者之一，她幾度掙扎在生死線上，為了救治她，兩名醫護人員感染，她的醫療賬單高達500萬美元。

羅莎過了今年的生日，才滿23歲。在這個花一樣的年齡，其它的大多數的美國年輕人，要么在求學，要么考慮就業，或者也處在戀愛中。可羅莎把這些步驟卻全部跳過，對于她最重要的，甚至是唯一的考慮，卻似乎是只有一條——做母親。即使是在疫情期間，羅莎的信念也不曾動搖。

接到急診電話

羅莎是在2020年春天時住的院，她妊娠26周時感染新冠肺炎，并發嚴重缺氧性呼吸衰竭。

她平時在其它醫院就診，這次被急救車就近送到總醫院。在急診室進行氣管插管后，她被收住ICU進行進一步治療。

這家醫院的產科ICU本由麻醉科重癥團隊負責，但在疫情期間，危重復雜的新冠肺炎肺炎患者一律收治到內科ICU病房，交由我所在的呼吸與危重癥團隊主管。羅莎的病情尤其嚴重，并且情況非常特殊。急診室的主治醫生打破常規，繞過住院醫和Fellow，接通電話直接找ICU值班主治醫生交接病情。

羅莎氣管插管接上呼吸機后，缺氧程度卻沒有明顯改善。急診室把呼吸機的PEEP（這是呼吸機管理中的一個設置，可以通過提高肺內壓力來改善患者缺氧狀態）壓力一路調高，試圖提升氧飽和度。過高的壓力卻引起肺組織破裂，氣體漏出，她發生了氣胸。氣胸造成一側肺完全塌陷，缺氧于是更加嚴重。

當時，美國新冠疫情正進入第一個高峰期，整個美國醫務界對新冠肺炎普遍缺乏了解，治療上幾乎是束手無策。

而新冠肺炎屬于烈性傳染病，可那段時間里，洛杉磯的醫務人員普遍連個人防護用品都無法保證。幾乎全部醫務人員對救治患者與自我保護都缺乏信心。

面臨極大感染風險的醫護人員，自我保護并不全是為了自己。醫院里病例激增，而醫院管理層對哪些醫生可以上一線工作做了極為嚴格的規定。因此，一線醫護人員工作量早已經處于超負荷運轉，再多倒下一個，對于病人救治都是大問題。

羅莎的問題不僅在于嚴重的缺氧狀態，最關鍵的是，其它類型肺炎常見并發癥的氣胸，并不是新冠肺炎的常見并發癥。當醫生剛給羅莎使用機械通氣，她就差不多立刻發生了氣胸——因此，急診室主治醫生推斷羅莎的肺上可能還存在其它的病理情況。

羅莎又是孕婦，母親與胎兒兩條生命懸于一線，此刻，醫護人員搶救支持的是兩條生命。羅莎在最大程度的呼吸機支持下，她的血氧飽和度仍然只有82%——正常人血氧飽和度基本在100%。羅莎的氧飽和勉強可以維持母體存活，但胎盤血供氧卻肯定不足以維持胎兒的生命。26周妊娠，胎兒的肺還很不成熟。盡量推遲分娩，哪怕僅一星期，也可以大幅度提高新生兒的存活的可能性。

在對羅莎進行胸腔插管接引流后，發現她的受損傷的一側肺，不能復張，這意味著她氣胸導致的破損很大，因此急需對另一側的肺進行通氣，這是唯一可能改善損傷一側的肺內壓力，從而緩解氣胸的方式。

這意味著醫護人員需要換用雙腔管來重新進行氣管插管，以形成左右肺分別通氣。而雙腔氣管插管操作難度比一般氣管插管大得多，尤其在醫護人員穿戴了一層層的疫情防護設備后，就更加困難。

一些工作幾年的Fellow可能都根本沒有見過這種操作。而工作幾十年的我，自己離上一次做雙腔氣管插管，也已經快十年了。

因此，急診室醫生繞過重重程序，提前給我電話告知他對羅莎病情的判斷。

圖片

△患者LAM的胸片，左側氣胸 圖片來源：作者提供

羅莎的病情實際上更加嚴重

我放下電話后，打開影像系統，立刻意識到急診主治醫生雖然對羅莎病情的嚴重性估計的沒錯，但實際情況更為復雜。

床邊X光胸片的成像質量雖然有限，但作為肺科的專科醫生，卻基本上可以判斷——羅莎患有LAM病。

LAM是一種罕見的、女性先天性疾病，全名是淋巴管平滑肌細胞瘤增生。LAM的特征是兩側肺組織逐漸被數不清的薄壁空腔取代。這些空腔除了影響肺的氣體交換功能，形成缺氧外，即使沒有合并新冠病毒感染或者沒有進行呼吸機操作，空腔破裂遲早也會引起自發氣胸。

如果對LAM有足夠理解，就會知道更難處理的情況在哪里。LAM大致有兩種，一種是局限性的，病變主要見于肺部。局限性LAM較為常見，但多在患者三十歲以后才出現明顯病情表現，到四五十歲加重進入終末期。

另一種則是全身性結節樣硬化病在肺部的一個局部表現。羅莎才二十出頭，X光胸片上肺部的空腔卻已經非常明顯，顯而易見，羅莎是第二種情況。

羅莎肺部空腔的腔壁非常薄，可能因此急診醫生都沒有發現。在這種情況下，如果只實行單腔氣管插管，吸入的氣量大部分，將會推入另一側未受損的肺，那么患者賴以存活的另外那一側肺，也幾乎肯定會發生氣胸。

接下羅莎后，我毫不猶豫地放棄了雙腔通氣，進行了一系列極其緊張的操作：

• 首先把胸腔插管換成大口徑的外科插管，并聯連接兩套抽吸系統，使得受損側肺部達到最大限度擴張；

• 接著，加大鎮靜程度使患者進入昏迷狀態，使患者所有呼吸肌，包括肋間肌和膈肌，全部處于松弛狀態——這樣可以讓胸腔自身的張力降至最低，從而允許呼吸機支持真正起到最大作用。

• 此外，把吸入氣體內混入一氧化氮，改善肺血流，再加上使用體位旋轉病床，在最大程度上讓患者處于俯臥體位。

一番努力，羅莎的血氧飽和度升高到了92%，暫時無需考慮雙腔通氣。

醫院盡傾全部醫療資源

治療缺氧病人，一般使用俯臥體位。新冠肺炎最嚴重的問題就是缺氧，因此俯臥位通氣在美國迅速成為新冠呼吸衰竭管理的常規手段之一。

曾經，一個因新冠肺炎死亡的危重癥病人，就是因為他體重500斤，護理人員無法對他進行俯臥通氣——他本不應該去世。

俯臥通氣，需要旋轉病床，它可以定時改變患者體位。但因為醫院平時旋轉床用量極少，供應商形成壟斷，租金非常昂貴。雖然后來，美國的護士摸索出來護理常規，俯臥位不再需要旋轉床，但在羅莎住院時。這項護理技術卻還沒有建立。

羅薩是孕婦，雖然俯臥體位相對禁忌，但為了維持氧飽和、救治她的生命，已經別無更好選擇。醫院沒有猶豫，為她支付了昂貴的旋轉病床的租金。

羅莎肺的問題，除了LAM還有新冠病毒。LAM明確的長期治療計劃只有肺移植，肺移植的評估匹配過程很長，顯然在這次住院無法解決。而新冠肺炎，當時整個美國醫療界，完全沒有摸索出稍微能夠減輕病情的治療。

一度，治療團隊考慮過使用ECMO。但這項技術通過侵犯性非常高的、體外循環氧和來維持供氧。ECMO團隊沒有同意，起不到扭轉病情的作用。

我們一路聯系到了國家疾病中心，為羅莎申請到了康復患者血清。經過協調，還從吉列德獲得了完整療程的瑞德西韋。這兩種藥在四月初的時候都以“神藥”著稱，當時供應極為短缺。即使美國總統在當時感染，所能得到的全部治療也不過如此。

一聽說是為了拯救孕婦和胎兒，兩個神藥供應者與政府及所有有關部門，都是一路綠燈——當然后來知道，這兩種藥對于重癥新冠患者，都沒有什么用。

真正對羅莎起到一些治療作用的是，我們當時按照肺部嚴重炎性損傷，給羅莎使用了高劑量的糖皮質激素。當時，羅莎的多項炎性因子指標都非常高，而我們的觀察數據明確顯示，激素確實可以降低患者血中炎癥因子的水平，從而改善缺氧狀態。

午夜激戰

羅莎的另一側肺，最終還是發生了氣胸，但因為及時的使用胸腔插管處理與呼吸機調整，并沒有使臨床缺氧情況進一步惡化。

羅莎的情況雖然沒有顯著改善，卻慢慢基本趨于穩定。

可是，羅莎是孕婦，所有的支持與治療所針對的都是兩條性命。當母體指標穩住，胎兒卻發生了宮內窘迫，胎心不穩。好在此時孕期已經進入第七個月，胎兒肺的發育程度成熟了許多，存活幾率大為增加。產科決定為羅莎實施緊急剖腹產。

疫情期間，醫院所有擇期手術都被取消或無限期推遲。手術室對新冠患者戒備森嚴，誰也沒有預料到會出現羅莎這樣的意外情況。手術室愿意派出麻醉師，卻強烈要求羅莎的剖腹產手術不要在手術室進行。

產科主治醫生聯系我，她們情愿冒險，在ICU床邊對羅莎進行手術，詢問ICU團隊是否愿意配合。

接到產科的請求后，我這次卻稍有遲疑。

遲疑的原因是，床邊手術帶給醫護人員的新冠感染危險性會幾倍、幾十倍的增加。

呼吸系統傳染病傳播風險有三要素：距離，時間與通風程度。疫情發生以來，醫院大幅增加了ICU醫護活動區的通風。醫護人員盡可能的縮短在患者隔離間里的停留時間。可是，如果進行床邊手術，患者體液形成飛沫播散，醫護又必須在病人隔間里長時間停留，三項保護原則全都變得無法實施。

我從家中趕回ICU時候，已經過了半夜。雖然在這所醫院服務已經超過20年，還是頭一次在這個鐘點來到醫院。

ICU里燈火通明，羅莎病房內外人頭攢動。除了呼吸危重以及婦產科與麻醉科人員，還有新生兒的搶救團隊。醫院總值班也來到ICU，協助護士長調撥資源，血庫藥房的值班人員也全都動員。

羅莎十幾天來，一直處于全身麻醉狀態，所有需要的插管都已經做好，我作為ICU主治醫生的作用，實際上主要就是坐鎮壯膽。此時，即使再出現新情況，也已經沒有多少可以補救的余地了。當然，另外的我的責任，就是嚴格要求每一個參與羅莎的救治人員做好防護。

圖片

△美國新冠疫情中逝去的生命 圖片來源：視覺中國

?

最大的麻煩

23歲的羅莎從來沒有工作過。她的身份是“無證居民”，在美國“政治正確”運動全面興起之前，她被稱為南美洲“非法移民”。

雖然她是無證居民，但經過醫院努力協助，羅莎卻得到了“加州覆蓋”的醫療保險。“加州覆蓋”是民主黨州政府專為這類人設立的醫保，這種保險無法覆蓋肺移植項目。

最大的麻煩是，內科ICU已建立好的所有的知情同意書針對的都只是母體。而羅莎孕期大約七個多月，在這種極其危重、極其少見的緊急情況之下，胎兒是否存活是個巨大的未知數。雖然疫情期間一律禁止探視，但產科團隊已經聯系家屬。

沒想到的是，誰也無法確定胎兒的生父。羅莎是未婚，醫護人員向羅莎的母親詢問時，可能的父親名單她一下子給了至少三位——而三位“父親”全都聯系不上。

此刻，胎心已不足50，產科主治醫生要求我和她共同簽字——證明剖腹產是醫學必須，沒有其它選擇。

作為醫生，這種簽字是種心理折磨。在一些邊緣危急情況下，醫生有信心，也有準備做醫療決定，也不會有絲毫猶豫。可是，給羅莎做剖腹產，除了救她，也在為胎兒冒險，很可能會有法律以及其它非醫學的風險責任。

替患者做這樣的決定，不得不摻入醫德，良知等等難以精準把握正確與否的因素。

最終，在兩條生命面前，我們還是共同簽下了字。

誰也沒有想到的結局

幾周后，羅莎最終出院回家。后來，她的氣管切開的開口也得以閉合。救治工作的成功超出預期。

嬰兒沒有存活——除了缺氧損傷，嬰兒腦部幾乎被母親遺傳給她的硬化結節病形成的損傷占滿。

后來我們得知，早在羅莎懷孕前，羅莎平時就診的醫院已經要求她簽署避孕同意書，因為LAM病患者懷孕后，會加快病情進展。此外，他們給羅莎申請到了西洛莫斯，西洛莫斯可以延緩LAM病的進程，但這種藥屬于妊娠C級藥物，而且會嚴重影響傷口愈合。

但羅莎懷孕后就沒有再去那家醫院隨訪，藥物供應隨之斷鏈。

這次住院，羅莎醫療費用超過500萬美金，她自己卻沒有什么自負額。

參與羅莎病例救治的一共有幾十個醫護人員，其中，兩人感染新冠肺炎。

羅莎的救治雖然驚濤駭浪一般的大起大落，可對于呼吸危重癥專科的一線醫生，這些情況都不至于引起什么大波動。

引起騷動的是，醫務人員不畏艱險，醫院不計成本的救治換來的卻是羅莎已經再次懷孕。而懷孕正是她基礎病情的禁忌，更是她險些喪命的原因。

此時，美國的疫情持續嚴重，越來越重。洛杉磯更是重中之重，每天的新冠感染病例幾千上萬。整個南加州ICU病床已經全部占滿。

每天，醫務人員們冒著風險，進入重癥監護室。即使回家，也繼續戴著口罩，希望保護家人。

可是，什么才是疫情控制的決定性因素？醫務人員再不辭艱勞，不懼風險，能多大程度決定疫情發展？

（為了保護隱私，文章中的一些細節采取了模糊處理）

喬人立|撰稿

王晨|責編????