對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒

1

及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)保基金

12月9日，據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)消息，國(guó)務(wù)院通過(guò)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》，堅(jiān)持以人民健康為中心，確定了醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)保基金；

提高服務(wù)質(zhì)量，要求加強(qiáng)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)禁通過(guò)偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對(duì)違法違規(guī)行為通過(guò)責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

作為我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》的出臺(tái)，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國(guó)醫(yī)療保障工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)保治理水平。

2

醫(yī)保領(lǐng)域頻出違法違規(guī)現(xiàn)象

基本醫(yī)療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平逐步提升，對(duì)維護(hù)人民健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極的作用。但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

醫(yī)保檢查中，“掛床”、超范圍經(jīng)營(yíng)、小病大治、過(guò)度檢查用藥、套高收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)等欺詐騙保手段層出不窮，有些機(jī)構(gòu)犯了罰、罰了再犯……當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象突出。

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理活動(dòng)，對(duì)企圖違法違規(guī)的現(xiàn)象起到了一定震懾作用。

統(tǒng)計(jì)顯示，2019年各級(jí)醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家。

2019年各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

3

情節(jié)嚴(yán)重的將納入失信名單

現(xiàn)實(shí)中，不少參保居民為了用夠醫(yī)保額度、多報(bào)銷，多買了藥品、多做了檢查，能門診看的卻住院看，這浪費(fèi)了醫(yī)保基金、醫(yī)療資源。對(duì)此，《意見(jiàn)》明確，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)了參保人的義務(wù)，有利于保障基金的安全。”申曙光說(shuō)。醫(yī)保基金監(jiān)管不只是醫(yī)保的事，還涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人等各個(gè)方面，需要各方面協(xié)同配合，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)守信的氛圍，明確基金使用規(guī)則，強(qiáng)調(diào)各方責(zé)任與義務(wù)。

信息化的技術(shù)將成為常態(tài)化的監(jiān)管手段。《意見(jiàn)》提到，全面建立智能監(jiān)控制度，加快建立省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在抓緊建設(shè)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)正在完善，一些地方已開(kāi)始利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)管、精準(zhǔn)打擊。