▍來源/賽柏藍

▍特約撰稿/碼萬祺

“十四五”醫改：從醫保牽牛的第二棒到醫療加速的第三棒

黨的十九屆五中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，是今后五年乃至更長時期我國經濟社會發展的行動指南。

與醫保工作相關部署主要有：按照覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的基本原則，健全多層次醫療保障體系；實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接；健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制；推動基本醫療保險省級統籌；健全重大疾病醫療保險和救助制度;落實異地就醫結算；穩步建立長期護理保險制度；優化生育政策，增強生育政策包容性；推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革；積極發展商業醫療保險。

對比《關于深化醫療保障制度改革的意見》，可以發現一些微調：基本原則中強調“公平統一”，如何解讀、如何建設，注定是一項長期、長效的工作。

“脫貧攻堅”與“鄉村振興”有效銜接，可以想象醫保扶貧2.0要有多部門聯動，體現效率、效益。“健全籌資、待遇調整”終于要將十三五綜合醫改的一系列成果向制度縱深調整上轉化。其他各項工作部署，也不乏難點、重點：比如省級統籌、重特大疾病醫療保險和救助、長期護理保險、協調商保發展。

本文，我們從十三五綜合醫改的地標性勝利出發，探討十四五綜合醫改進一步推進的步伐。

一、地標性勝利：以藥品集中采購和使用為突破口

2019年末，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》，事實上，藥品集中采購在這之前已有一些建樹，此后，從藥品到耗材，從地方到國家，帶量采購機制不斷擴圍、提速、見效。

經第三批國家藥品集采及冠脈支架國家集采后，出現幾個疑問：一是醫保基金是不是為了控費？到底省了多少錢？如果單看節約醫保基金的情況，官方發布的一些“大數”，可以窺見。從國家、省到地市，從藥品到耗材，都有些報道。

比如：江蘇全面執行國家三批藥品集中采購結果，112種藥品價格平均降幅達50%以上，預計年度可節約資金57億元。

此外，江蘇全面落實國家談判藥政策，至2020年9月末，基金支出談判藥費用18.89億元，惠及272.21萬人次，報銷比例68.4%。聯動全國最低價對掛網藥品價格進行調整，2020年6月1日起，將12327個藥品降低了掛網價格，平均降幅5.54%，預計一年可節約資金40億元。所以，醫保基金倒不是單純為了控費而做集采、做談判、做藥價聯動，主要還為打擊“帶金銷售”。

二是患者自付費用節約情況如何？筆者認為，這要看“價”與“量”的可及性、便利性。不少報道反映買“集采降價藥“難，即使買到了，程序上繁瑣、不方便。

相關改革必須被肯定的地方是：不考慮旁生因素和影響，趨勢上一定對緩解看病難、看病貴有幫助。三是醫院醫生怎么看待這些地標性勝利呢？這便是接下來必須抓緊處理的醫價改革，以及藥耗價改合理可持續的問題。

大部分地方在執行零加成、帶量采購等去金政策以后，在結余留用上“大放水”，在薪酬分配上“不動作”，這個積累起的問題和風險確實很大。

但是，這些工作需要醫療、醫保協同推進。轉眼就到十四五期間，各級衛健委負責推進的全面改革，其動靜或大于各級醫保部門，而醫保主導改革的方向或轉向站穩定位、建設體系、專業掘進、穩健支持。

二、醫療加速：積極回歸本位、醫防融合、大健康

十四五規劃涉及到醫藥健康相關的主要有：第46條“全面推進健康中國建設”、第47條“實施積極應對人口老齡化國家戰略”。改變的地方：不再是開篇提及深化醫改。

醫改的絕大部分工作已經在十三五部署，并且于十三五期間進展順利。因此十四五最重要的工作將是保障人民健康，把疾病預防和公共衛生等放在了深化醫改之前。

重點需關注：1.基本醫療衛生事業堅持公益屬性；2.優質醫療資源擴容和區域均衡；3.分級診療進一步擴大；4.公立醫院管理考核走向全面化；5.藥品和耗材集采已經成為長期的國策；6.遠程醫療、互聯網醫療等新模式和新生態繼續成長；7.高端醫療設備會迅速國產化；8.中醫藥繼續重點發展；9.圍繞全周期全方位的健康服務，不僅包括健康教育和慢病管理，還有殘疾康復服務。

十三五期間，醫保改革確實在三醫聯動中站上C位。看十四五規劃，在上面重點關注的9條內容中，“藥品和耗材集采”與醫保方面直接相關，其他各條屬于醫療方面的直接工作任務。在《基本醫療衛生和健康促進法》實施以后，實際在立法層面上，醫療定位醫保定位捋清早一些。

舉幾個例子：一是醫保藥品目錄和基藥目錄協同發展。眼下進行中的2020年醫保目錄動態調整雖然引利益相關者矚目，但基藥目錄擴圍內涵、動態調整影響力也必然上升，基藥目錄是與大健康計劃直接對應的，在戰略上要高出一塊。

醫保帶量采購，是當前國情、行情下的權宜之計，未來可能被醫保支付改革形成的機制逐漸取代。國際比較看，基藥目錄、支付方式影響力普遍較大且長遠。二是“十四五”提出醫防融合。按現行《社會保險法》，醫保較難直接參與，可以量能支持。

比如在新冠疫情防治最緊要關頭，第一時間提出“兩個確保”，迅速預付193億、減征保費1500億等。三是醫保支付對醫療方面改革支持。中央全面深化改革委員會第十二次會議強調“提高對基層醫療機構的支付比例”。

國家醫保局《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策。這些都能體現醫保部門積極主動、協同配合做好涉及醫保職責的相關任務，以實實在在的作為推動醫療保障事業高質量發展。

三、醫保改革：既協助醫療改革，篤志多層次保障

在多層次醫保體系建設中，既有合作，更有競爭。最近，醫保扶貧被關注個別貧困人口小病大治、少數貧困地區醫保基金穿底等情況。

三重保障制度中的醫療救助有待改革。在城鄉居民大病保險的相同或更高層次上，普惠險、百萬醫療險、重疾險各彈各唱，再加上長期護理保險制度獨立建設，這些都需要醫保部門參與協調、引導。

十三五期間重在制度安排，十四五期間重在體系建設。不僅是醫保體系，更是醫療體系。不僅照顧患者群眾，也要兼顧醫護行業。綜合醫改從十三五期間興奮、順利地過渡到十四五期間，基調也漸從深化醫改轉向健康中國。

一方面，醫保部門作為戰略購買者可能因太過深入而走偏，甚至影響到國民經濟雙循環的產業培育。帶量采購中一些激烈的成效要適度回調，許多精細化管理舉措向成為長效機制上轉變。另一方面，醫保改革與醫保基金高質量運行任重道遠，刀鋒所指，內外必兩顧。