國家醫保局消息顯示，2020年10月，國家醫療保障局醫保信息平臺項目主體建設完成，為建成縱向貫通、橫向聯通、內外互通、生態融通的全國統一醫保信息平臺奠定了堅實基礎。2020年11月，全國統一的醫保信息平臺在廣東省率先落地使用，標志著全國平臺建設工作進入落地實施階段。目前，各地積極推進醫保信息平臺建設，預計2021年底在全國范圍內投入使用。

平安醫療健康管理股份有限公司（簡稱“平安醫保科技”）已經為醫保“全國一網”進行了充分的準備。自從2019年6月國家醫保局頒布《醫療保障信息平臺建設指南》以來，平安醫保科技就一直在各地爭取市場，截至今年9月末，已經累計在9個省份中標醫保平臺建設工程項目。

這是一張看不見摸不著，卻又與我們每個人都息息相關的信息大網。我國醫療保障制度運行20多年來，從未形成一套統一的標準化體系。這就使得各地、各醫院在看同一種病時，用藥和設計的治療方案千差萬別，醫保基金只能被動支付，缺乏主動管理，基金使用“跑冒滴漏”現象嚴重。

對浩如煙海的醫療數據進行統計、分析、精細化管理，這不僅需要強大的數據通信和計算能力，更需要對醫療全過程的準確理解和成本精算，才能幫助政府實現“智慧醫保”的服務能力。

要編制這樣一張信息網絡需要行業中長期的積累。成立僅4年，面對一眾在硬件、軟件、合作關系等方面各有優勢的企業，平安醫保科技想要脫穎而出，得到醫保部門的首肯，并不是一件容易的事情。

然而，目前已在全國醫保省平臺信息化領域占據市場領先地位，這本身就證明了平安醫保科技的實力并不遜于任何對手。

不僅如此，平安醫保科技還進一步參與了多個城市的市級智慧醫保平臺的建設工作，在全國推進DRGs（按病種付費）的過程中及早介入，現已覆蓋常州、重慶、青島、聊城等城市，為后續的全國推行打下基礎。

平安醫保科技的獨特優勢，使得“智慧醫保”的理念一步步走近現實。

厚積薄發，助力“醫保精細化管理”

△圖片來自視覺中國

醫保精細化管理是國家的一項長期政策，也是一件難度很大的事情。2012年，人力資源與社會保障部首次提出“開展基本醫療保險付費總額控制”，以應對醫療費用過快增長的趨勢。此后幾年，“控費”成為醫療行業的主要關鍵詞。

醫生需要在臨床積累足夠的實踐經驗，才有能力應對復雜病癥；同樣，要實現控制醫保費用，細化到甚至要能給醫生的臨床用藥定方向，這也需要在醫療實踐中擁有強大的數據背景。

背靠平安集團，平安醫保科技擁有國內獨一無二的“保險+科技+互聯網醫療+醫保信息化”資源，與社會性的醫保基金相比，商業保險機構顯然對保費的精算和風控有更為獨到的見地。這使得平安醫保科技有能力參與到醫保信息平臺的建設中去。

山東是2019年國家醫保局推進省級醫保平臺建設過程中，確定的“國家醫保智能監控”試點省份。平安醫保科技在2019年12月11日成功中標“山東省醫療保障智能監管系統建設項目”。目前該項目一期系統于近日正式上線，現階段已成功實現省內十一個地市的省市級聯動，預計后續將完成所有地市上線應用。該項目是國家醫保局全新成立后，在全國第一個上線的省級智能監管系統。

而在威海，平安醫保科技則是發揮了自身的大數據監管優勢，為威海打造的“醫保智能監管系統”納入了全市2000多家醫保定點機構、1.7萬名醫保醫師，覆蓋參保人員超過200萬人。運用信息化手段智能監管的同時，系統還配備了信用評價機制，對信用AAA級人員實施購藥優惠。這樣的“信用醫保、陽光監管”舉措得到了國家醫保局指導組的好評。

從零起步，平安醫保科技用了不到5年時間，逐步構筑起在“智慧醫保”領域中強大的城墻。

平安醫保科技有審核大病醫保的經驗基礎，但畢竟覆蓋人群還是有限。憑借在大病保險上的積淀，平安醫保科技逐步開始向更大范圍的普通醫保支付監管進發。2014年，中國平安開始與廈門市人社局合作，搭建智慧醫保信息管理平臺，有效監控了500多萬起超量購藥的違規行為，線下人工審核準確率達95%以上。

2016年，平安醫保科技正式獨立運作。沒過多久，國家醫保局正式成立，原來分散在衛生、社保、發改委等各個部門的醫保資金籌措管理、藥品定價、政府采購等職能統一到了一起。國家醫保局很快就開始推動醫保基金精細化管理的工作。

平安醫保科技生逢其時。

構筑醫療健康生態圈的重要一環

平安醫保科技的價值，遠遠不是系統支持那么簡單。

就在今年的9月21日，在北京舉行的“數智醫保創新競賽”上，平安醫保科技戰隊以業務、技術評分雙第一的成績獲得“醫保宏觀決策”金獎，并在“醫保基金監督管理”中收獲創新獎。

2019年5月，平安醫保科技中標了國家醫保局醫療保障信息平臺建設工程第七包——宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統的建設工程采購項目。在一年多的實際操作中，對醫保基金的精細化管理已經成為平安醫保科技的核心服務。

△圖片來自視覺中國

以目前還在試點的DRGs為例，2019年東北證券曾做過一個測算：各醫院安裝“按病種付費”的控費系統，總的市場空間在百億級；僅僅是醫保局這一側，每年的服務費規模也能達到十億級。

換句話說，未來隨著DRGs試點的進一步推開、直到全面普及，在醫保智能監管的大平臺之下，精細化管理將有很大的潛力可挖。

此前，平安醫保科技已經可以通過人工智能、大數據技術，貫穿醫療服務事前、事中和事后全過程，實施360度精準智能監管，發現隱匿的疑似違規案例，提升對欺詐騙保行為的識別能力，而DRGs業務使得平安醫保科技更進一步。

今年10月，平安醫保科技在鞍山市醫療保險市級統籌及城鄉居民醫療保險整合系統升級改造項目(DRG點數法審核服務)中中標，這已經是公司智慧醫保解決方案中“綜合支付(DRGs)”服務覆蓋到的第八個城市，此前深圳、常州、吉安、聊城、青島、三亞、濰坊都已經應用了這一服務。在各地的DRGs試點中，平安醫保科技提供了DRG日常審核、知識庫維護服務以及DRG智能審核系統建設服務。

現在的平安醫保科技正在填補醫療價值鏈上最繁瑣、也是最有價值的一環。形成規模之后，將能有效地實現平安集團內部醫療、保險以及相關服務的串連，助力放大平安集團醫療健康生態圈的整體價值。