從DRG到DIP，精細化管理觸發點在哪兒？

來源：藥智網|碼萬祺

國家醫保局啟動新一輪支付方式改革試點，不久前頒發了《區域點數法總額預算和病種分值付費試點工作方案》，首批試點覆蓋了71個城市。意味著針對住院費用的復合支付方式，基于大數據按病種付費方式（簡稱DIP），成為與DRG支付方式改革平行推進主要付費方式。

不可否認，區域點數法總額預算和按病種分值付費，是一個重要開始。雖然應用到大數據，但它與一般意義上的互聯網化不同。它帶給行業及社會的利好遠大于弊端，起碼在目前階段可這樣講。

按病種分值付費，使醫價總體平衡、平穩

不管是按病種分值付費或按病種分值收付費，都標志著分值時代、按病種時代的到來。一方面，醫院之間、醫院之內的醫價比較保持相對平穩；另一方面，目前平穩卻不能體現平衡的醫療比價將不可避免地順勢演變，最終仍達成較合理水平上的相對平穩。

在此過程，不同病種的醫價、利用數量甚至更深刻的、可探究的內涵均上線進入數據統計，經機制內廣泛的研究者、決策者作用，醫療端必然進一步規范診療、治療路徑，提升資源投入、管理效率，使患者更能直面醫療服務的金標準，使患者效益更直觀。

按病種分值監管，從空間聚類到時間進步

按病種分值付費從分組、定價到監管，都應用了聚類思想。具體病例在接受醫療救治時，相當于從分組的金字塔式的分組邏輯模型頂端逐級向下，有被高靠分組的風險：

一方面，通過歷史數據采集，可以“知興替”，從中看到合理性、不合理性及調控辦法。

另一方面，通過大生態里的數據異常指征，可以指導行政飛檢、第三方專業力量、顧問醫生等監督角色精準介入，或至少將此作為一種預先提醒或威懾，這屬于“正衣冠”。最后，通過醫保、醫療的深度互動，醫保可匡正一些行為、導向，做到“明得失”。

大數據聯網有無限研究的可能。從精準識別上，可看到醫患合作的效率、效益水平與評價；從綜合推理上，可以從主干因素擴展到分枝因素的合理性判斷；從重點監控上，按病種的綜合目錄就專對“把病治復雜了、治糟糕了”的情形，引導醫療要清清爽爽。

有人說，分組越細，越容易發生高靠。也有人說，分組太細，一時用不了那么多。但是，目前從頂層設計上做細分組，各地在實際使用中做減法，比做加法容易。從而保證按病種分值付費全覆蓋的原理和優勢得以最大發揮，使操作規范具有極強的指導作用。

做實組別高套的發現機制，是一項長期永續的工作，貓和老鼠都不會停滯。對“貓”來說，效率較優的做法是盡量減少直接干預，刺激發揮被監管生態對象之間的博弈。醫院醫生會主動對核心病種做項目管理、對綜合病種做項目調劑，這些是統計研究素材。

按病種分值發展，從發現相異到利用差異

假如以同一位患者的某種疾病情形講，不可避免，有的地方治得簡單，效益并不一定好，有的地方治得復雜，效益也不一定好。效益好不好，目前很難專門抓和看；治得簡單與否，還是能從費用、吐槽上看出一些。可以說，簡單是效益的必要非充分條件。

筆者建議：為了引導醫院有希望地發展，一是應從醫保、醫療的發展造勢上，宣傳鼓勵規范治療、標準治療；二是在按病種分值的分組定價上，應注重利用病例數統計的等分位，抓取主流、體現一定效率的定價來引導；三是在部分病種上，向分級診療傾斜。

澄清說明在按病種分值的分組定價上，要體現價值醫療導向。一是在任何病種分組定價上，不唯低價，而唯目前合理，兼顧發展需要；二是在不合理的病種分組比價上，逐步向回歸合理比較關系上引導，尊重部分病種醫療服務供給現狀，與服務端發展協進。

做好按病種分值精細化管理，是有希望的

有希望的試點地區，為做好DIP精細化管理，向有希望的醫院要幾張實施效果基線統計，或倡議醫院方面都做此項業務統計，是有意義的。醫院提供的相關實施統計，不僅包括現狀、演變；還包括因素、分析；還包括創新、訴求。這也正是醫保樂見的內容。

因為實施DIP，醫保基金的區域總額目前不再留結余。那就需要不斷新放入病種，并為病種進入或退出，附加專項監管和支持。這些病種對應著重點醫院、定點醫院，可能在一段運行觀察期內獨立建賬核算，這是醫保支付和待遇精細化，也是醫保基金精算。

區域點數法總額預算和按病種分值付費下的基金預撥，從精細化管理角度看，可做自然年度內的預撥動態調整：首先對明顯可查的合規與否納入考核，得分低者相應降低相鄰撥付批次的比例；醫院如果有若干批次撥付比例被減扣，不排除年終結算時受損失。

在醫生合作上，分組定價高的病種應重視對專家會診的價值認可，引醫院和醫生做好服務重視和升級，這也算是醫保待遇擴圍。在醫院合作上，應重視患者轉診的分值定價劃分，引導醫院之間在不同病種、病程服務上合理分工，以合理競爭為綱，以和為貴。

責任編輯：三七

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