11月2日，國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》。“意見”要求提升醫保信息化管理水平，“加快推進全國統一的醫保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。”

同時，“意見”也強調了醫療服務監管，要求“醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫保智能審核監控系統對‘互聯網+’醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。”

無疑，“意見”將進一步推動醫保信息化平臺的持續建設。當前，醫保信息化建設發展狀況如何？新的“意見”又帶來了哪些機遇？

全國醫保信息化“一盤棋”驅動

我國醫保信息化系統，在很長一段時間都面臨三大難題：

1、標準不統一，數據不互認，難以形成全國層面、區域層面的大數據，也就無法基于大數據進行有效的數據分析；

2、系統分割，難以共享。全國近400個統籌區幾乎都自建信息系統，并分散在人社、民政、衛健等不同部門，各個系統間難以進行銜接；

3、區域封閉，孤島現象嚴重。各統籌區醫保數據實行封閉管理，每個統籌區都是一個“信息孤島”。

在這種局面下，如何自上而下建設全國醫保信息化“一盤棋”格局成為了需要思考的問題。

2018年3月，國家醫療保障局組建成立，確立了醫保在醫改中的“超級買方”核心地位。隨后，更明確了“建設一個系統、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應用”的全國醫保信息化總體規劃和部署，全國統一的醫保信息化平臺建設陸續展開。

2019年10月，國家醫療保障局公布《關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》，公布《醫療保障定點醫療機構等10項信息業務編碼規則和方法》、《醫療保障基金結算清單》等附件，更是意味著相關標準的正式樹立。

在醫保信息化建設過程中，對醫保基金監管更是重中之重。2019年6月，《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》要求在各地展開醫保基金監管試點，希望“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，充分發揮專業技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現基金監管關口前移、高效、精準。”同年7月，《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》更提出了對醫保基金全方位的監管制度體系改革任務。

對醫保基金持續監管過程中，國家意識到了醫藥領域長期存在的給予回扣、壟斷漲價等問題，導致醫藥價格虛高，醫藥費用快速增漲，醫保基金大量流失。2020年9月，國家醫保局印發了《關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，要求各地于2020年底前建立并實施醫藥價格和招采信用評價制度。信用評價基礎的建設需要靠各部門協同，由醫療保障部門指導省級集中采購機構建立制度，省級集中采購機構為制度運行搭建平臺，而醫保信息化企業將從中受益。

11月，國家醫保局發布的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》文中再次重申醫療服務監管的重要性。政策規范行業發展的同時，為致力于醫保信息化的企業帶來了更為廣闊的市場空間與發展前景。

醫保信息化建設的百億級市場

醫保信息化建設是醫保付費方式改革的前置工作，國家積極推動醫保信息化工作，是為了積極穩妥地推進醫療保障 DRG付費方式改革和“三醫”聯動改革。

在2020年新冠疫情這一大型公衛事件發生的背景下，各個地區展開了新一輪醫療信息化建設高潮。在2020年全年專項債投資范圍，新增了應急醫療救治設施、公共衛生建設等。疫情展現出的各地短板，進一步催生著各地對醫療信息化（包括醫保信息化）建設的需求。隨著疫情結束，從2019年陸續開始的全國統一的醫保信息化平臺建設，以及后續異地結算、醫保控費、醫保監管信息化建設也在加速建設。

2020年3月，青海省啟動的醫保信息平臺建設公開招標，拉開了2020年全國統一醫保信息化系統建設的序幕。

青海省啟動的醫保信息平臺建設項目為行業透露出了兩個信息：一是醫保信息化建設市場規模并未縮小。2019年，國家醫療保障局醫療保障信息平臺由于競爭激烈，實際中標金額明顯低于政府預算。但青海省項目實際中標金額與預算金額接近，從根本上打消了行業的顧慮；二是參考青海省項目近3億的預算總額，以及2019年貴州省醫療保障信息平臺建設項目1.19億元的總金額，預期全國醫保信息系統改造升級的市場規模有望達到百億元以上。

從2019年國家醫保局信息化建設項目中標對象來看，多為有著上市公司背景的醫療信息化行業龍頭企業。這也意味著，要想獲得相關標的，需要企業本身擁有足夠強大的實力。而平安醫保科技在2019年中標了國家醫療保障局醫療保障信息平臺建設工程第七包——宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統的建設工程采購項目后，又在2020年青海省醫保信息平臺建設項目中中標了醫保宏觀決策大數據應用系統、系統支撐軟件。

截至目前，平安醫保科技已累計中標山東、海南、廣東、新疆等10個省的醫保平臺建設工程項目，在醫保宏觀決策大數據應用系統等醫保信息平臺建設上的優勢展現得十分明顯。

平安醫保科技如何出圈？

背靠中國平安集團、致力于醫保信息化建設的平安醫保科技無疑值得關注。于2016年9月成立的平安醫保科技，目前在全國醫保省平臺信息化領域已占據市場領先地位。

平安醫保科技旗下涵蓋智慧醫保、智慧醫健、智慧商保、點創租賃、健康（檢測）中心五大業務版塊。其以智慧醫保系統為核心，打造智慧醫保一體化平臺，為醫保局賦能；同時從醫保出發，圍繞醫院、醫生、藥店、參保人，積極延伸打造醫療管理綜合解決方案；在保險產品設計、風險控制和營銷渠道等方面，為商業保險公司賦能。

除中標國家醫療保障局醫療保障信息平臺建設工程第七包和多個省的醫保信息平臺建設項目外，目前，由平安醫保科技提供的智慧醫保解決方案中的“綜合支付(DRGs)”服務，已覆蓋多座城市。

今年8月，威海市醫療保障局與平安醫保科技共同建設開發的威海市“醫保智能監管系統”獲得了國家醫保局指導組一致好評。平安醫保科技在保障威海市醫保基金安全運行基礎上，加強了醫療行為事前、事中監管力度，發揮動態監管、預警和儲存錯誤處方及違規收費行為數據，并控制醫療費用不合理增長，進一步規范定點醫療機構診療行為，促使醫護人員更好地為參保人員提供優質醫療服務。

平安醫保科技為何可以快速構建專業實力，并有機會與傳統廠商一起參與到各地的醫保信息化建設中去？筆者認為，這與平安醫保科技本身關系密切。

1、背靠中國平安。中國平安全面布局醫療生態圈，平安醫保科技是平安集團 “大醫療生態”戰略的重要組成部分。在三醫聯動中，信息和數據互聯互通是平安醫保科技業務的自然延伸，平安整個醫療生態圈的打造將為其持續助力。

2、強大的技術實力。平安醫保科技運用科技深度賦能智慧醫保一體化及智能醫療管理平臺。目前，其累計申請了各領域專利600余件，并多次在行業競賽中取得優異成績。比如，在2020“醫健AI·漂亮50”中榮獲總決賽三等獎，在北京數智醫保創新競賽中獲得“醫保宏觀決策支持”賽題組冠軍和“醫保基金監督管理”賽題組創新獎。

平安醫保科技獲得北京數智醫保創新賽“醫保宏觀決策支持”冠軍

3、醫保信息化建設方面的先發優勢。2019年，平安醫保科技中標國家醫保局項目，使其積累了國家級平臺開發經驗，有助于其在后續各省市招標工作中，憑借成熟經驗和技術優勢獲得認可。平安醫保科技也不斷基于國家醫保局平臺建設的探索和自身基礎，著力打造“數據中臺+數據應用”醫保大數據綜合治理產品。

醫保局發文帶來的機遇與挑戰

國家醫保局發布的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》，制定了關于醫保定點、醫保結算、基金監管等更細致的內容。

對于行業內的企業來說，機遇在于：受新政策推動，醫療機構可能會加大互聯網醫院建設，同時推動地區醫保電子賬戶的打通；醫保基金的監管需求，需要打破醫療、醫藥、醫保之間信息孤島的現象，建立起醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的監管機制，這些均需要致力于“智慧醫保”建設的企業參與其中。

與此同時，這也對諸如平安醫保科技等致力于“智慧醫保”建設的企業提出了更高的要求，需要他們利用強大的技術實力賦能醫保經辦機構，更為有效地實現對醫療服務鏈條上各方的監管，并利用大數據分析等發現其中的違規行為，充分保障醫保基金的合理使用。

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