2020年11月20日，上海不止一家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科的醫(yī)生給病人開藥時，發(fā)現(xiàn)電腦的用藥系統(tǒng)里，治療糖尿病的一線用藥二甲雙胍有了很大的變化：進口原研藥格華止開不出了。

也是在同一天，另一家上海三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科的醫(yī)生，他們依舊可以開格華止。但他們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)界面上，多了兩個“便宜得讓人不敢置信、也沒聽說過名字”的國產(chǎn)二甲雙胍常釋片劑。一盒是北京廠家生產(chǎn)的、包含10片二甲雙胍緩釋片的藥，還不到兩塊錢；另一盒是100片的二甲雙胍常釋片劑，價格還不到5塊錢。

他起初以為自己的電腦出了問題，讓幾個同事也打開電腦確定一下。大家一核對，發(fā)現(xiàn)這個價格沒錯，紛紛感嘆：“（這價格）太刺激了！”

許多臨床一線醫(yī)生，工作繁忙，平時沒有了解國家藥品采購政策具體步驟的習(xí)慣。系統(tǒng)上能開什么藥品，以及具體價格的變化，他們只比拿藥的病人早知道一點點。

但上海市公立醫(yī)院的醫(yī)生，尤其是治療糖尿病等慢病患者的科室醫(yī)生，在看到常用藥品“跳水價”時，最初的驚愕過去后，他們能馬上反應(yīng)過來：“這是在執(zhí)行國家集中帶量采購（下文稱國家藥品集采）的中標價了”。

11月20日，是第三批國家集采藥品在上海落地的第一天。

上海是2019年開始的國家“4+7藥品集中帶量采購”的第一批試點城市。隨后，2020年第二批國家藥品集采擴展到全國31個省市自治區(qū)。其中，治療糖尿病的阿卡波糖納入第二批國家藥品集采，導(dǎo)致公立醫(yī)院一些常用藥品的清單產(chǎn)生較大的改變。

前兩次藥品集采的經(jīng)驗，讓上海醫(yī)生更加熟悉藥品集采后患者的感受，以及醫(yī)藥生態(tài)圈的微妙變化。

消失的格華止和新進入的陌生面孔

早在第三批國家藥品集采在上海落地的前兩天，11月18日下午4點半，上海一家大三甲的內(nèi)分泌醫(yī)生劉啟就發(fā)現(xiàn)，格華止突然斷貨了。

格華止，通用名為鹽酸二甲雙胍，在臨床上應(yīng)用60多年，至今仍是治療2型糖尿病的一線降糖藥物。作為原研藥的格華止，自1999年上市以來，憑借其制劑和原研品牌優(yōu)勢，在市場上占據(jù)領(lǐng)先位置。

在劉啟的印象里，格華止的市場占有率大概在40～50%之間，剩下的則是國產(chǎn)二甲雙胍。劉啟所在的上海大型三甲醫(yī)院里，在第三批國家藥品集采之前，格華止每個月的銷量超過了1800多盒，是一個絕對的大品種，醫(yī)生稱之為“大藥”。

但在第三批國家藥品集采的二甲雙胍類目的中標藥品名單中，沒有格華止——它沒有中標。

隨之消失的二甲雙胍類藥品不止格華止一種，在11月19日，為了次日的第三批國家藥品集采落地做準備，醫(yī)院下架了所有二甲雙胍。

當(dāng)天有占到當(dāng)日糖尿病門診量一半數(shù)目的二三十個患者，紛紛退掉了處方或掛號。幾個不滿的患者，在門診抱怨了幾句。

11月20日，消失的二甲雙胍們，終于在下午出現(xiàn)在了電腦系統(tǒng)里，但生產(chǎn)的藥廠有了大變動：格華止消失了，替代它的是上海信誼生產(chǎn)的二甲雙胍常釋劑；二甲雙胍緩釋片則變成了一盒不到一元錢的北京萬輝雙鶴生產(chǎn)的藥品。

替代格華止的上海信誼的二甲雙胍常釋劑，此前在公立醫(yī)院很少見到，大多在藥店出售。北京萬輝雙鶴的二甲雙胍緩釋片，之前在公立醫(yī)院渠道也非常罕見，大多數(shù)患者都沒有聽說過。

幾乎令所有醫(yī)生咋舌的則是價格。如果用格華止，患者一個月全自費是120～130塊錢。變成了國產(chǎn)二甲雙胍后，5塊錢左右即可包月——20多倍的價格之差！

來源：視覺中國

那些未進入集采名單的斷續(xù)出現(xiàn)的明星藥

但并不是所有的上海醫(yī)院，在11月20號那天開不出格華止。

上海另一家三甲醫(yī)院，依舊能夠開出未進入第三批國家藥品集采名單的格華止，只是價格產(chǎn)生了變化——一盒格華止比原來的價格降了約5元錢。此前，一盒格華止的價格20多元，這意味著降價25%。

一些對國家政策的具體執(zhí)行不敏感的醫(yī)生，一度認為“開的出來，又降價的格華止也進國家集采名單了。”

那些未中選的藥品，在公立醫(yī)院依舊能開出來，其實并不違反政策規(guī)定。

在2020年7月31號發(fā)布的《全國藥品集中采購上海地區(qū)補充文件》（下文稱《文件》）中，對未中選藥品在醫(yī)院的使用有明文規(guī)定。

《文件》給了醫(yī)院一定的自由裁量權(quán)選擇未中選藥品，但要求醫(yī)院必須保證中選藥品的用量之后，才可選擇未中選藥品。此外，也對未中選藥品的實際采購價做了降價的要求。

但為什么未中標產(chǎn)品，在有的醫(yī)院開不出，而在另一些醫(yī)院可以拿到？

在具體執(zhí)行國家集采藥物的使用量上，每家醫(yī)院采取的方式是不同的。有的醫(yī)院為了集采完成率，會設(shè)定指標，必須給患者推進使用集采的藥物。劉啟所在的醫(yī)院并沒有設(shè)定這個指標，“但它會通過一些手段來幫你完成。比如說進入集采之后，原研的就沒有了，例如格華止這種情況，藥房直接從電腦名單上面拿掉了，想開也開不了。”

另一些醫(yī)院，會時刻動態(tài)計算中標藥品的使用量，如果中標藥品的使用指標完成的不錯，未中標藥品是可以開出來的；反之，如果中標藥品使用量不達標，那么這些未中選藥品就會消失在醫(yī)院的系統(tǒng)中。

上述情況導(dǎo)致一些藥品有時醫(yī)生能開，而有時開不了。

例如，進入國家第二批藥品集采名單、但未進入上海市供貨名單的降糖類藥物“拜唐蘋”，就在一些醫(yī)院的系統(tǒng)中斷續(xù)出現(xiàn)。

拜唐蘋”，通用名阿卡波糖，是各種糖尿病臨床專家共識認定的一線降糖藥物。多年以來是降糖類藥品的銷售冠軍。該藥主打降低餐后血糖的概念，定位中國1.14億糖尿病患者市場，年銷售額在2017年達到40億元。上海一家中等規(guī)模三甲醫(yī)院，每個月的銷量可達上千盒，是行業(yè)中當(dāng)之無愧的“大藥”，在患者心中地位極高。

2020年1月份，在第二批國家藥品集采名單上，阿卡波糖中標了兩個產(chǎn)品，其中一個是拜唐蘋。50mg*30片規(guī)格的拜唐蘋的降價幅度，曾被廣為關(guān)注：由一盒61.92元，降到了5.42元，降價幅度高達90%。

和“4+7國家藥品集采”不同的是，第二批國家藥品集采，為了保證集采藥品供貨量充足，每個中標的集采產(chǎn)品都有自己特定的供貨地區(qū)。

5.42元一盒的拜唐蘋，僅出現(xiàn)在北京、天津等十三個省市的公立醫(yī)院，這些省市，是拜唐蘋的供貨地區(qū)。給上海市供貨的是另一個中標產(chǎn)品——四川綠葉生產(chǎn)的阿卡波糖膠囊，50mg*30顆規(guī)格，一盒售價為9.6元。

因此，不屬于拜唐蘋供貨地區(qū)的上海，如果一些公立醫(yī)院想要使用拜唐蘋，是按照未中標產(chǎn)品的規(guī)定來使用的。

上海一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生談到，他們今年使用的拜唐蘋，價格大幅度跳水，同規(guī)格產(chǎn)品由原來一盒60多元，下降了40多元，醫(yī)院售價為20多元。雖然這個價格，遠高于拜唐蘋國家集采的5元中標價，但降價幅度也超過一半。“老百姓來買，看到價格由60多元降到20多元，還是滿意的。”

醫(yī)院系統(tǒng)里依舊沒有拜唐蘋的身影，阿卡波糖類產(chǎn)品只有四川綠葉公司生產(chǎn)的膠囊。

拜唐蘋最近的一次斷藥是在上個月（10月）的15號，一直到現(xiàn)在。讓這位醫(yī)生感到不確定的是，有時醫(yī)院能開拜唐蘋，有時開不出，并無規(guī)律可循。他感到有些不滿的是，雖然明白這是醫(yī)院根據(jù)中標產(chǎn)品和未中標產(chǎn)品的使用量進行動態(tài)調(diào)整的結(jié)果，但醫(yī)生總是最后知道的人，有些被動，不知如何對患者解釋。

來源：視覺中國

逐漸接受國家藥品集采的患者

11月20日下午，在劉啟所在醫(yī)院的內(nèi)分泌科診室前，有十幾位等待拿藥的糖尿病患者在候診室前的椅子上等待叫號。其中，有一位80多歲的上海本地老人，他多年以來都是用格華止控制血糖。

他不顧自己腿腳不靈便，每個月都要到離家很遠的三甲醫(yī)院來拿格華止。因為離他較進的社區(qū)衛(wèi)生院或區(qū)級醫(yī)院，開的降糖類藥物大多是國產(chǎn)藥。一些進口原研藥在區(qū)級醫(yī)院不但開不到，而且萬一有的話，也限量，每次只能開一個星期，非常不方便。

隨著糖尿病進程的加重，這位老人使用的降糖藥用量和種類逐漸增多，隨著每個月花費的增加，他開始接受一些醫(yī)生的建議，將原研藥格華止換成了更加便宜的國產(chǎn)二甲雙胍。

在將原研藥換成國產(chǎn)藥之后，他沒有感受到太大的區(qū)別。他周圍的朋友們，幾乎是像他一樣的靠退休金生活的老人。他們幾乎都有慢性病，需要長期用藥，老人們對藥物的價格更加敏感，對于換不同品牌的藥，老人們的普遍思維是：“要相信醫(yī)院和醫(yī)生，這么好的醫(yī)院的醫(yī)生開的藥，（質(zhì)量）會有保證的。”

一些在診室外準備開格華止的患者，得知醫(yī)院沒有格華止后，其中有一些病人聽從醫(yī)生的建議換了國產(chǎn)的二甲雙胍藥品，另一些病人則沒有拿藥，打算去隔壁的藥房“試試運氣”。

在劉啟的印象里，這一次格華止的消失，給老百姓帶來的不適應(yīng)，遠沒有在第二次上海執(zhí)行藥品集采時，像拜唐蘋那般沸沸揚揚。

和格華止一樣，阿卡波糖類產(chǎn)品拜唐平也是一線降糖藥物。兩種產(chǎn)品在降糖的作用機制完全不同。對糖尿病病人的治療方案中，醫(yī)生首選二甲雙胍，如果效果未達標，再加拜唐蘋。

劉啟談到，在他接診的糖尿患者當(dāng)中，40%的患者會用二甲雙胍，其余20%的用阿卡波糖。

在國家藥品集采實施之前，二甲雙胍類產(chǎn)品的銷售冠軍是格華止，阿卡波糖的銷售冠軍是拜唐蘋，拜唐蘋的市場占有率高達90%，國產(chǎn)和另一種原研的阿卡波糖市場非常小。格華止的市場占有率只有40%-50%，不僅在同類產(chǎn)品中的市場占有率遠低于拜唐蘋，它的售價也便宜得多：一盒二十多元，是拜唐蘋價格的三分之一。

劉啟所在的三甲醫(yī)院中，拜唐蘋在第二次國家藥品集采后就一直沒有出現(xiàn)。

起初，拜唐蘋斷貨時，劉啟幾乎每天都要面對因為開不到拜唐蘋，罵罵咧咧的患者。

劉啟認為，患者的這些情緒發(fā)泄，源自于拜唐蘋的品牌效應(yīng)和幾乎一家獨大的市場占有率。

對患者來講，當(dāng)多年來一直使用的藥品猛然被替換，患者的依從性并不高。劉啟只能反復(fù)跟他們說，可以到別的醫(yī)院買買看。當(dāng)患者走了幾家醫(yī)院之后，如果發(fā)現(xiàn)都沒有拜唐蘋，要么換集采中標的國產(chǎn)阿卡波糖，要么換另一款原研的阿卡波糖。

另一家斷續(xù)可開拜唐蘋的三甲醫(yī)院醫(yī)生，他發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者并不是持續(xù)能買到拜唐蘋時，少數(shù)經(jīng)濟條件好的患者，開始嘗試從網(wǎng)上購買價格高一些的拜唐蘋，大部分患者，最終將拜唐蘋換成了國產(chǎn)的阿卡波糖。

在劉啟的印象中，多數(shù)患者，用差不多三四個月的時間，開始接受拜唐蘋消失的事實，逐漸換成其它品牌的阿卡波糖。

劉啟粗略計算了一下，在他接觸的習(xí)慣使用拜唐蘋的患者中，絕不換藥的患者，在10個人當(dāng)中，會有一個，比例約10%。但患者對格華止的依賴相對少一些，大概20個或30個人當(dāng)中，才有一個患者堅持使用格華止。

在執(zhí)行國家藥品集采的過程中，劉啟和其他醫(yī)生對患者解釋最多的，是“一致性評價”。他們對那些對國產(chǎn)藥半信半疑的患者反復(fù)強調(diào)：“進了集采的所有藥物，都是做過一致性評價的，只要過了一致性評價，質(zhì)量效果和（原研藥）差異并不大。”

但醫(yī)生們也有一些擔(dān)心：當(dāng)國產(chǎn)藥品通過一致性評價后，廠家開始大批量生產(chǎn)時，質(zhì)量是不是能夠保持穩(wěn)定？在藥物輔料方面，有一些醫(yī)生感覺國產(chǎn)和進口的不太一樣，這個差異或許會導(dǎo)致不同的副作用。

來源：視覺中國

醫(yī)藥代表在微信上刪除醫(yī)生

11月20日，另一個和上海同期執(zhí)行第三批藥品集采的城市里，有一位公立醫(yī)院醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)一款國內(nèi)明星藥企生產(chǎn)的常用藥，在進入集采名單后，由一盒10片裝110元，降到了15元。

對此，他早有預(yù)感。

早在這款藥降價之前，醫(yī)生們已覺得這款藥售價比較高：“這個價格是原研藥的價格。”這家公司以強大的營銷能力著稱，和醫(yī)生們打交道的醫(yī)藥代表一直非常主動。但大約在半年前，這位醫(yī)生在用微信清粉軟件清理微信時，發(fā)現(xiàn)此產(chǎn)品的醫(yī)藥代表已將他刪除，此后廠家再沒有派新的醫(yī)藥代表和醫(yī)生們聯(lián)系。

第三批國家集采中標的一款國產(chǎn)二甲雙胍緩釋片廠家，在帶量采購開始前的兩個月，也把這款藥的醫(yī)藥代表全部裁撤。

一位和醫(yī)院打過多年交道的醫(yī)藥代表解釋，進入國家藥品集采的藥，降價降的非常厲害，整個銷售模式都改變了，已非原來需要和醫(yī)院、醫(yī)生打交道的“帶金銷售”模式，再不需要也沒有多余的利潤去養(yǎng)醫(yī)藥代表。只要藥品進入國家集采目錄，這個藥品的醫(yī)藥代表就會被全部裁撤：有的醫(yī)藥代表會轉(zhuǎn)到公司的其他部門，還有的醫(yī)藥代表會跳槽到其他公司。

一位醫(yī)生對醫(yī)藥生態(tài)圈的微妙改變開了一個玩笑，如果某類藥的醫(yī)藥代表忽然消失，如果不是因為停產(chǎn)，這意味著這款藥很可能要進入國家藥品集采目錄了。

譚卓曌 吳曄婷 |撰稿 王晨 |責(zé)編

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