11月11日，陜西省醫療保障局印發了一份關于進一步做好公立醫療機構藥品配送工作的通知（陜醫保發〔2020〕59號），在陜西基層醫療機構中引發了廣泛關注，幾乎一致的聲音是：終于，三統一被廢了。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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11月11日，陜西省醫療保障局印發了一份關于進一步做好公立醫療機構藥品配送工作的通知（陜醫保發〔2020〕59號），在陜西基層醫療機構中引發了廣泛關注，幾乎一致的聲音是：終于，三統一被廢了。

文件做出了哪些規定？

開放省藥械采購平臺藥品配送企業信息庫，接收具有藥品配送資質的配送企業入庫，供藥品生產企業選擇確定配送關系；藥品生產企業自主選擇配送企業，允許配送企業為公立醫療機構配送不同企業生產的藥品，政府行政部門、醫療機構不得指定配送企業；公立醫療機構原與配送企業通過招標等方式確定的配送關系，在供需協議（合同）未到期前，仍保持原配送關系。藥品生產企業根據業務需要可于配送企業確定新的配送關系，醫療機構不得拒絕……

三統一是什么？

三統一即統一采購、統一價格、統一配送和零差率銷售，是陜西省為落實國家基本藥物制度出臺的落地措施。

2009年8月18日，衛生部等九部委聯合印發了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》的通知（衛藥政發〔2009〕78號）。實施意見指出，建立國家基本藥物制度的主要目的是為保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔。所謂基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其使用的基本藥物，由省級人民政府指定以政府為主導的藥品集中采購相關機構按《招標投標法》和《政府采購法》的有關規定，實行省級集中網上公開招標采購。由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送。

這一規定成為“三統一”政策的基本依據。

按照這一政策邏輯，三統一在具體實施過程中被解讀為：基層醫療衛生機構只能使用目錄內藥品，只能由政府指定的一家配送企業配送，只能采購使用中標藥品，只能以中標價格采購藥品（不能議價）。

此后，陜西高層進入強力推動“三統一”政策落地實施的攻堅期。主導者也明確表示，自己的主要精力都用在了“三統一”上。

然而，這一政策推行的“并發癥”隨之而來。

首先是配送難以到位。由于每縣所有醫療機構只能由一家企業配送，配送能力捉襟見肘，配送不及時問題立馬凸顯。其次是藥品不夠用，滿足不了臨床需求。第三是藥品短缺嚴重，特別是低價藥斷供。第四回扣現象持續蔓延。

2012年5月不得不改進，允許各縣在國家基藥目錄與省增補目錄基礎上自主確定增加不超過50種“基本藥物補充目錄”。9月，《關于完善縣域藥品“三統一”配送管理的通知》，允許每一家醫療機構在市上推薦的配送企業中遴選共計不超過5家配送企業作為醫院的配送企業。

2014年4月，原國家衛計委等八部委印發《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》開始著力解決低價藥斷供問題。2014年9月，印發《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫療機構，除基本藥物外，還可從醫保或新農合藥品報銷目錄中，配備使用一定數量或比例的非基本藥品，落實零差率銷售。陜衛藥政發〔2014〕337號文件《關于加強醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的通知》：鎮村醫療機構可以使用一部分非基藥（村不超過20%、鄉鎮衛生院不超過30%），二次議價被允許。

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求，這為2017年各地陸續放開基層用藥提供了政策依據。

這一系列政策的“變臉”實際上已經撕破了三統一政策的臉面。

文件出臺的依據是什么？

這次陜西省醫保局出臺政策，有兩個文件依據，一個是國務院辦公廳關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知（國辦發〔2019〕2號），通知要求，試點地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%—70%估算采購總量，進行帶量采購，量價掛鉤、以量換價。剩余用量，各公立醫療機構仍可采購省級藥品集中采購的其他價格適宜的掛網品種。

另一個是國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知（國醫改發〔2019〕3號），文件要求推動構建全國統一開放的藥品生產流通市場格局。打破醫藥產品市場分割、地方保護，推動藥品生產與流通企業跨地區、跨所有制兼并重組。各地在藥品采購中不得限定經營、購買、使用特定生產配送企業提供的商品和服務，不得限制外地生產配送企業進入本地市場，不得排斥、限制或者強制外地生產配送企業在本地投資或者設立分支機構，不得違法給予特定生產配送企業優惠政策。這實際上就是說，之前政府限定某些具有藥品經營資格的企業不能在某一地區配送的行為已經不合時宜。而所謂的“統一配送”已經玩完了，被廢了。

改革糾偏至關重要

醫改以來，包括如“三統一”一樣的推進基藥制度落地實施的某些改革舉措，帶給基層醫療機構的記憶是深刻的，影響是深遠的。如今，依然存在限定基層用藥的思路實際上與強基層、推進分級診療制度的初衷是不相一致的。今次陜西省醫保局提出“做好公立醫療機構藥品配送工作”，盡管沒有明確“改革”二字，實際上才是糾偏的重大舉措，因此不但贏得了藥品經營企業的贊同，也贏得了廣大基層醫療機構和醫務人員的贊同，相信一定會給老百姓帶來益處。然而，醫保目錄仍然對基層用藥做了很多限制，期待松綁。聽說又要重修基藥目錄，不知道能不能帶給基層好消息？

2013年3月陳竺卸任衛生部部長，臨近離職，有一名相熟的醫界前輩問他，“醫改像不像在打一場曠日持久的戰爭？”陳竺搖搖頭說醫改不是戰爭，前輩問為什么，這位科學家回答道：“因為戰爭總有結束的那天。”而醫改永遠在路上。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）