剛剛，浙江下發在線交易藥品小單元競價暫行辦法。主要針對省藥械采購平臺（以下簡稱平臺）在線交易產品中，同品規、同劑型、同給藥途徑或同適應癥下供貨企業較多或者價格差異較大的產品（以下簡稱小單元競價產品），而帶量采購涉及通用名的藥品、普通大輸液、談判藥品、低價藥品、供應緊張藥品暫不列入。

這里所指的供貨企業較多一般企業能夠理解，就是大于等于三家。但對價格差異較大的定義是什么？差多少是價格差異較大？尚不明晰。

競價分組方面，小單元競價產品按原研藥或參比制劑、通過質量和療效一致性評價仿制藥品、其他藥品進行分組，具體分組根據競價品種、規格、供貨企業數量等確定。這樣來看，基本上就是兩個組別，符合目前從國家到地方帶量采購的新思路，簡化分組，合并歸攏。

令人意外的是，浙江此次競價依據交易量與品種開展兩種競價。一種是周期內競價，一種是開放式競價。筆者理解，周期內競價，更多的是一種閉環式競價，所謂閉環式競價，即企業多、競爭從2014年至今相當充分的品種。

對于這種閉環式競價，政策要求先計算周期內每個產品的加權平均價格，然后參照藥品差比價規則，換算出同一分組下每個產品的競價價格。不符合差比價規則的，根據平均日治療費用等計算。如果按規格計算差比，那么可能一就是直接合并規格分組。如果按包裝計算差比，那么可能二就是單純的看同品規價格差異。直接合并規格分組將帶來急劇上升的競爭風險，同一通用名同一大劑型相關規格勢必將一網打盡，這樣競爭勢必較為慘烈。如果是“可能二”的常規操作，企業同樣要提防競爭廠家對價格的相關策略。

依據規則，這種閉環節競價（周期內競價），從高到低排序，企業數量為4-6家的，價格最高退出；企業數量為7-9家，價格高的前2家退出；企業數量為10家及以上，價格高的前3家退出。這樣做的好處是，允許多家中選，但對量的承諾在此文并沒有提及。筆者懷疑政策制定者嚴重參考了搶板凳游戲規則。即選10人圍著9個椅子站一圈，一人敲鼓。鼓響人轉，鼓停看誰搶到座位。每次淘汰一人，之后再減少一個椅子。如此循環，直到最后一人勝出。拋卻市場競爭不提，單就人性的角度，市場就么這大，淘汰一家是一家。1.8倍價格機制好歹讓人能在黑夜中找到手電筒，浙江這個規則讓競爭更直接。

至于開放式競價。主要是對平臺上供貨企業較少、價格差異較大的小單元競價產品，邀請符合條件的企業進行開放式競價，按每個產品競價價格（計算方法同上）從低到高依次入圍。如果是兩家的可以理解，獨家的怎么對比價格差異較大？難道對比同治療領域？入圍名額原則上根據同一分組下現有在線交易產品數量確定。其實更應該理解為如果兩家都想保留在線交易，那么都把價格降下來。如果咬死不降導致價格差異過大，預計還會再結合臨床實際需求，評估談判，再決定是否掛網或暫停交易。

總體來看，浙江的集采，其實是一種俄羅斯套娃的嵌套式集采新模式。最外邊的一層，是市場平臺進入。這一層的指導文件是6月29日發布的《關于印發浙江省提升藥品集中采購平臺功能推進醫保藥品支付標準全覆蓋改革方案的通知》，對原來的招采模式進行改革，完善平臺準入和退出機制，規范醫保藥品支付政策，提高醫保基金績效。而且范圍覆蓋面最大化，全省所有公立醫療機構、醫保定點民營醫療機構和醫保定點藥店全部納入。5類藥品可進入平臺掛網（建議企業再去翻閱相關文件）。

第二層，是省級平臺定期價格聯動機制。借助部分地市、縣的單點采購，對省級醫保支付價格和在線交易價格進行定期聯動。

第三層，一分為二，抓大放小。大的方面，省級帶量采購方案及文件已經下發，8個品種，分為AB組撕殺，更像一點當年國內足球聯賽甲A甲B的味道。小的方面，把其余值得競爭的品種全部一網打盡，囊括其中。已經充分競爭的，關起門，捉對撕殺。沒有充分競爭的，請君入甕。但對不起，這些品種的競價降價，沒有量的影子。預計組織方認為，不給這些品種量，就是最大的量。不給量，反而會倒逼企業去降價保存量、爭增量，干掉一個是一個。那什么時候會給相關品種量？最大的可能就是把品種養得再“肥”一點，只有養肥了，相關品種才跑不動，跑不動要留在原地就只能拼命降價。屆時，以價換量的成效明顯，因此，不僅僅是浙江，其它省也是一樣，都在下一盤有長遠布局的棋。