文/碼萬祺

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曾有人對70多個國家的醫療體系和醫療保險制度進行調查發現：只有古巴實行真正意義上的全民免費醫療，通常人們提到的免費醫療國家在看病時仍需支付一定的費用，如掛號費、藥費等。中國能實現免費醫療，但是飯要一口一口吃，路要一步一步走，根據目前的情況來看，短時間內想要實現醫療免費，是不太現實的。2009年，地處陜西最北部的神木縣，在全國范圍內率先推出了“全民免費醫療”的醫療改革措施，在當時引起學術界、新聞界的許多關注，以討伐聲音居多。本文無法也無意為神木免費醫療做結論。關于神木免費醫療，我們近期有兩點發現：一是神木免費醫療已經持續了11年，它還在；二是仔細品味免費醫療的政策規劃和運行指標，還頗有一些內涵。比如：神木免費醫療使用有限的財政補助，卻把社會福利形式覆蓋了幾十萬戶籍人口；雖有醫療自負費用封頂線，但一直沒突破醫保邊界，高起付線在此不是醫保概念；制度依托財政、醫保的部分支持，也確實有社會福利的內涵，具體條款卻不粗放。這些評價全都偏向正面，可視為取其精華。相關依據請見下面這段材料：

“2019年，我國城鄉居民醫療保險每人繳費220元，國家每人補貼520元；城鎮職工醫療保險，個人繳納占工資總額的2%，單位繳納8%左右。這些政策，在神木也一樣。不同的是：第一，神木對個人繳納的220元給予補助，每人補助120元，個人只需繳納100元，全國其他地方一般全由個人繳納。第二，神木財政為醫保資金兜底，因此可以做到縣內醫院起付線以外（縣級醫院400元）100%報銷，而全國其他地方則沒有財政兜底，報銷比例城鄉居民醫療保險報銷比例一般最多80%；第三，神木規定到縣外就醫，起付線3000元以上，報銷比例只有70%。

神木縣的免費醫療，首先得益于中央、省級財政對個人的補助，再者得益于神木財政兜底補助。例如，2014年，神木縣醫保資金報銷2.3億，縣財政兜底了1.2億（全縣44萬人參保，人均補助270元），這對神木當時每年幾十億的財政收入來說，是可以承受的。

2009年3月1日，《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》開始執行。免費對象具體包括：縣屬黨政機關和事業單位的干部職工，縣屬國有企業、社會團體、民營企業、私營企業中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉居民。未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。全民免費醫療基金組成為：縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金；縣合療辦收繳的合作醫療基金；社會募捐的資金；縣財政撥付的資金。對十一類醫療行為不予免費。”

但神木免費醫療終究沒有成功。除神木外，全國范圍內罕有地市借鑒推廣，就是證明。我們判斷主要原因包括但不限于：一是不少地方看見免費醫療的提法，就認定是烏托邦、大躍進，即便在做相似的改革，也不愿躋身到相同行列；二是神木免費醫療雖然有一些理念創新，但對三醫領域中的公平、效率等矛盾沒有根本解決辦法，影響可持續。話雖這樣說，但神木免費醫療仍有它獨顯的內涵價值，在新醫改11年后、在《基本醫療衛生和健康促進法》已生效的當下，我們結合醫改需要、保險發展等角度，希冀從神木免費醫療制度中挖掘一些啟示。

“免費醫療”有強烈吸引力，也有可實現路徑

神木免費醫療對參保人、戶籍人口有強烈的號召力、凝聚力，它采取公辦公營的方式，需要一些財政補助不斷維持。假如公辦民營，運行效率可能又有些提高；假如進一步引入民辦民營，則當地政府可能在很大程度上剝離這一項民生改革的長期財政負擔。我們所指的公辦民營或民辦民營，必須包括足夠的市場競爭。當然，無論由誰來設計、經辦具體免費醫療制度，都必須以基本醫保、大病保險、醫療救助的三重保障制度作為應使用、可利用的基礎。如果說免費醫療是一個人民群眾易感知、可觸碰的實惠結果，那在過程中實際發揮作用的是多層次醫療保障體系以及當地醫療衛生資源的共同努力，醫療與醫保充分減少對立。以神木縣和部分一線城市的居民基本醫保資金當期收支情形比較，就會發現：神木醫保參與免費醫療制度，當期收不抵支，需要財政給予一定的資金兜底，但程度也沒有太過分；部分一線城市從籌資階段就有很高的人均財政補助，往往也還出現當期收不抵支的情況，也就是說醫療保障越好，醫療總費用越升高得離譜。商業健康保險可能在兩線一段報銷、可支付項目、健康管理、經辦服務等方面做精致工作：一方面幫助解決時效性問題，一方面爭取提供免費醫療制度范圍內的費用兜底，即超出起付線部分。特別強調的是：社會募捐的資金被神木縣列入全面免費醫療基金組成，位列縣財政撥付資金之前，在籌資層面被寄予厚望。

“免費醫療”有實操靈活性，需把握基本醫療

神木縣免費醫療制度也好，基本醫保制度在神木縣實現全民覆蓋也好，都解決了參保覆蓋不平衡、可及性差的問題，接下來就要關注醫療保障是否充分、目前到什么程度算比較合適的情形。《基本醫療衛生和健康促進法》及《神木縣全民免費醫療實施辦法（試行）》都強調了基本醫療服務的概念。對于因主客觀原因超出這一概念的情況，還適用外部解決方法：比如本地醫療資源無法救治的病例實現轉診去上級醫院；比如參保人、戶籍人口因個人選擇可拒絕免費醫療制度。這些情形都不影響免費醫療制度嚴格履行基本醫保制度等的邊界。正因為免費醫療制度把握住基本醫療、基本醫保邊界，在設定免費對象時，既可僅照顧參保人、戶籍人口，也可靈活地將參保人、本地就業的外地戶籍人口一并納入待遇享受人群，而不至于對本地財政造成過重負擔。成熟的免費醫療制度在內部運行時既組合運用DRG、按人頭付費、按床日付費等多元、高效的支付方式，也在醫保經辦服務方面對身份識別、待遇享受條件等做嚴密設計和把關。無論是免費醫療制度，還是基本醫保制度，最大風險點是醫藥服務浪費。面對醫療、醫保開支持續較高增長的態勢，多措并舉引導理性就醫行為有基礎效果。

“免費醫療”有利分級診療發展與參保人教育

無論是公辦公營的局地免費醫療，還是民辦民營（與基本醫保制度等合作）的局地免費醫療，都必須具備較高的運行總效率才能投入競爭并生存下來。借鑒國際經驗和局地醫療實際，就需要擴大使用分級診療，這為提速基層醫療機構發展注入倒逼的壓力及動力。同時，也對本地及制度聯盟中較高等級醫院的綜合能力、專科水平提出進一步要求。

我國在居民醫保建設方面，歷經03年新農合、07年居民醫保、15年大病保險、16年城鄉整合等階段。目前仍存在參保狀態（意愿、能力）不穩定的壓力。免費醫療制度在給予待遇享受人群更好保障的同時，能使供給改革和需求照顧相策應，有利于從以收定支向以支定收逐漸過渡，從而對醫保費率或免費醫療費率形成、調整探索試點統籌。

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“免費醫療”有利醫保監管以及發展補充保險

局地免費醫療試點，在某種程度上與緊密醫聯體相似，它將極深地挖掘出合規的、合理的、可利用的醫療業態，也對局地醫保系統的垂直管理組織、打擊欺詐騙保能力提出了高要求。待遇保障、籌資運行直接與參保人、患者相關；醫保支付、基金監管直接與機構相關。解決重復參保和報銷、查處過度保障和治療、落實醫保支付改革效率，都與基金監管關聯。免費醫療對醫保系統來說，錢往高處、人往低處。當縣域、市域內試點成熟、水平相接后，就有可能擴大連片，繼續向實現跨局地區域的統籌努力，出現聯盟就更吸引商業保險。局地免費醫療在某種程度上突破了醫保、醫療、財政、稅收的固有邊界，關乎地方政府平衡社會民生及經濟發展的切身利益、績效考核，為提高效率及透明度，商保參與顯得必要。一方面能展現各行政部門以人民健康利益為中心，積極組織戰略性購買，引入專業力量和服務競爭；一方面由商保精算促進醫保精算，在社會保障中完善補助、互助、救助工具。

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