“這次疫情，要是沒有點積蓄，那工資獎金也發不出來了，今年虧本是肯定的”。

“從現金流的角度來看，今年以來我們醫院有接近三個億的負數。”

10月27日，在國家衛健委體改司調研江蘇綜合醫改工作的座談會上，南京鼓樓醫院黨委書記穆耕林和院長韓光曙，一前一后兩句話，道出了公立醫院在疫情年的艱難。

鼓樓醫院是一家大型綜合性的三甲醫院，今年7月國家衛健委公布的2018年全國三級公立醫院績效考核中，位居第10。它面臨的資金周轉困難和系統性虧損的問題，不是孤例。

例如鼓樓醫院集團的宿遷市人民醫院，今年上半年收入5.4億，是去年同期的87%，現金流為負3500多萬，去年為正的9000多萬。放眼全國呢？根據國家衛健委的數據，今年上半年，全國公立醫院診療人次12.1億人次，同比下降22.0%，出院人數6733.3萬人，同比下降18.8%。收入狀況都不樂觀。

重壓之下，鼓樓醫院9月初開始全面開放雙休日上午門診，11月2日，又將雙休日門診掛號截止時間從11點半延長到了12點。

同在南京的江蘇省中醫院走得更遠，陸續推出“周日門診”“午間門診”“夜門診”等服務，今年十一長假期間，實行門診不停診，每天安排300多名副高以上專家坐診。更因為在醫院周會上提出“大干100天，門診200萬，病床超九成”引發輿論爭議。

強調公益性的公立醫院，喊出“大干100天”口號，更加凸顯出疫情之下，公立醫院的生存危機。

收入減少，公立醫院壓力大

疫情對醫院的收入影響有多大？對鼓樓醫院來說，形勢最嚴峻的2月和3月，收入減少了40%到50%。

但影響并不止于今年3月。上海一家大三甲醫院的財務處處長告訴八點健聞，該院從1月24號開始到5月中旬，門診量、住院量都下降。“最多的時候下降了40%，但這個數據在全市的三甲醫院中，是還算可以的。”

更大范圍看，今年2月，全國公立醫院診療人次1.0億人次，同比下降47.5%，出院人數639.3萬人，同比下降38.4%。

3月25日，鼓樓醫院召開全院動員大會，提出“疫情防控松不得，恢復生產慢不得，醫院發展等不得”三大總體要求。4月起，逐步開放所有常規醫療工作，之后，又通過開設午間門診，強化周末門診，提出“五天工作七天運轉”等舉措，提高醫院的醫療服務能力。

但是據韓光曙在座談會上介紹，1-9月份，累計收入仍然只達到去年同期的90%左右，“如果不是復工復產啟動得早，可能恢復得還要慢一些。”

公開資料顯示，鼓樓醫院有3800余張床位，近5000名在崗職工，在2018年的復旦中國醫院綜合排行榜總排名位居全國34位。鼓樓醫院大約1/3的患者來自市內，1/3來自省內，1/3來自省外。

“最后兩個月，收入要和去年持平是非常難的。能完成到去年的97%、98%，就不錯了。”按照計劃，鼓樓醫院今年的收入應該比去年增加8%-10%，“如果是跟年初計劃相比，醫院收入預計減少10%左右。”韓光曙說。

除了鼓樓醫院這樣的大三甲，縣域內的三級醫院的日子同樣不好過。據江蘇常州市金壇區衛健局局長袁永煒介紹，金壇區人民醫院高峰期，一天的門診量大約在2800-3000人次，但在常態防控后，到現在也僅僅恢復到1500人次。

住院人數也在減少，原先單日床位使用數在1000-1100，現在開放床位數只有500-550張。因為疫情防控，醫院有一棟病房樓，作為感染性疾病的收治點，不再收治其他患者。醫院還安排了兩個病區作為周轉病房，同樣不再收治其他患者。

“想要最后兩個月在業務收入有突破，可能性是很小的，因為現在還處在疫情防控階段，醫院整體的門診量和住院量就只能恢復到這個程度。”袁永煒說。

2020年5月16日，鼓樓醫院入口處。來源：人民視覺

現金流銳減，虧損已成定局

公立醫院的經營狀況一直不是太好，國家衛健委發布的《關于2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》顯示，2018年有22.65%的三級公立醫院收支結余為負數。2019年，這個數字還在增長。

疫情放大了虧損。因為收入減少，支出卻有所增加。

疫情期間，鼓樓醫院派了222人支援武漢，援漢人員全部增發雙倍工資，這些錢都是由醫院支付。進入秋冬季節，應國家衛健委的疫情防控的要求，鼓樓醫院還建設了780平的獨立發熱門診，11月1日投入使用。

對金壇區人民醫院這樣的基層龍頭醫院來說，雖然醫院診療量下降，但是因為防控措施升級，醫院的整體工作量較往年有所增加。從預檢分診，獨立的新冠發熱門診，到更加復雜的入院手續，人力物力的投入都有明顯增加。此外，區域內發熱病人鑒別、留觀，社區管控、隔離點的管理，“包括在病房里，要求護工一對一的管理，這些都造成管理上勞動力的付出成本非常大。”袁永煒說。

由于醫保結算基金對賬等有一定的時間差，結算未到位前，醫院需先行墊付資金，承擔著臨時工作補助、防疫津貼、加班補助等資金墊付任務，這進一步加大了醫院的“現金流”壓力。

江蘇省相鄰的浙江省，一份調查顯示，今年l-2月，浙江384家公立醫院的收入合計為225.5億，支出合計為269.3億，虧損43.8億。而去年同期，這個虧損額為6.2億。

早在今年3月，公立醫院剛剛開始恢復正常的診療業務時，廣州艾力彼醫院管理研究中心就曾對26個省份、316家醫院（其中，公立醫院占比65%，三級及以上醫院占比64%）做過一次調研，結果顯示，當時有 50% 的醫院現有資金支撐不過兩個月，其中 24.4% 的醫院現有的資金只能支撐一個月。有34.81% 的醫院認為資金壓力是未來半年至一年最大的壓力。

今年4月，一項新冠疫情對山東省公立醫院運營影響的調查同樣顯示，受訪的62家各級醫院中，45家出現資金周轉困難。若疫情持續，7家醫院的資金最長僅能維持一個月，10家能夠維持兩個月，12家能夠維持三個月。運營壓力主要來自員工薪酬發放，藥品、耗材采購，防疫成本較高以及醫療業務難恢復。

三個季度過去，醫院虧損的前景已經越來越清晰。穆耕林在座談會上介紹，去年鼓樓醫院只有微小的贏利，“今年醫院虧本是肯定的。”

袁永煒則給金壇區人民醫院算了一筆賬，去年1-9月份，因為醫保和醫院的結算有延后效應，金壇區人民醫院整體運營結余在負1000萬左右。而今年1-9月份，負結余達到了7800萬到7900萬。

去年到年底時，金壇區人民醫院沒有虧損，但今年，虧損上千萬已成定局。

疫情之下，績效考核指標還能完成嗎？

除了疫情帶來的運營壓力外，公立醫院還要面對醫管部門績效考核。

績考包括門診、住院、手術等業務量的考核，藥占比、門急診均次費用、出院均次費用等費用指標的考核，以及平均住院日、病床周轉次數醫療效率指標的考核。同時，還有醫保業務，例如醫保費用占比的考核。醫管部門的要求是，這些數據每年都要實現一定比例的增長和優化。

“今年門診住院等指標，要完成難度很大，但是現在沒到年底，我們不輕易調整指標，要向這個目標努力。”穆耕林在座談會上表示，雖然醫院目前不輕易調整指標，但是疫情之下，藥品耗材零加成，醫保總額預付等制度對公立醫院的影響，都凸顯了出來。

今年1月1日，南京市取消公立醫院醫療衛生機構可單獨收費醫用耗材差率和差額加成政策，鼓樓醫院按時完成了全部醫用耗材取消加成工作，“政策是好的，但是我們具體落實下來，零加成醫院就會虧損，倉儲物流損耗，藥品和耗材加起來，一年要補貼好幾個億。”穆耕林說。

取消藥品耗材加成的同時，醫療服務價格卻難以提升，成為了穆耕林的心頭之痛，“前段時間，有一個專家在我們醫院做胃癌胃全切除術，我們上了六個博導，手術五個小時，手術費多少？2200塊錢。”

韓光曙則指出，醫院的壓力，還來自于醫保部門正在進行一系列的制度調整，比如說南京市屬醫院馬上要面臨的醫保支付制度的改革。

他擔心，疫情對醫保的間接影響最終將由醫院來承擔。“在醫保增量到頭的情況下，疫情有可能對籌資水平產生影響，醫保政策量入為出，在整體醫保蓄水池有所下降的情況下，支出的管理一定會更加的嚴格。特別是馬上要開始的DRGs付費，確實對醫院是有壓力的。所以我們希望這個節奏不要太快，否則醫院的運作上有困難。”

公立醫院的虧損，財政會補償嗎？

在座談會上，穆耕林直言，回歸公益性是公立醫院改革的一個重要目標，大的公立醫院，在發揮公益性方面承擔了很多，“考慮到我們是公立醫院，在疫情防控上的支出，希望國家能給一點補償。”

在上述針對62家山東省公立醫院的調研中，60家醫院都提出，希望政府落實醫改政策，增加財政補助，幫助醫院應對疫情；57家醫院則希望醫保機構及時足額撥付醫保費用；50家醫院希望政府出臺用水、用電、用氣減免政策，幫助醫院降低成本；51家醫院希望政府減免部分或暫緩繳納稅收及社保費用。

據八點健聞了解，目前南京衛健委也在做調研，收集醫院數據，研究疫情對于醫院具體的影響，根據調研結果，來看下一步怎么給醫院撥款。

“作為公益性的公立醫院，財政肯定會有一些補助。但補助額度，可能要看到了年底，政府財政結算的情況。”袁永煒告訴八點健聞，作為常州金壇區衛健局局長，他今年下半年一直在和政府領導溝通對區內公立醫院的財政補助問題，但目前還沒有得到明確的答復。

袁永煒認為，有一個問題是必須要明確的，醫院執行的大量的防疫工作，到底屬不屬于醫療行為？由此產生的成本是否應該由醫院來支付，如果不是醫院，誰來為此付費？“背后的核心問題是什么，公立醫院具有公益屬性，但是提供醫療服務是有成本的，一旦醫院的收入承擔不了這個成本的時候，這個服務成本誰來承擔，這個問題，目前還沒有人能給一個明確的答案。”

2009年啟動醫改的時候，有關部門曾要求各地化解公立醫院的債務問題。袁永煒說，金壇區人民醫院因為建房子，原先也有債務，后來政府出來化解了。如今受到疫情影響，在公立醫院虧損已成定局的情況下，“如果今年政府不補償，那醫院肯定只能欠著供貨商的錢，但醫院還是政府辦的，最后辦不下去了，還是要政府來兜著。”

醫院的財務壓力，可能會向患者傳遞，有業內人士已經開始擔心，可能導致過度醫療的增加。一位衛健系統的工作人員向八點健聞透露，最近，醫院內相關的患者投訴已經有了增加的苗頭。

朱雪琦 吳曄婷 |撰稿 王吉陸 |責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”，ID：HealthInsight