2020年10月15日，北京的普惠型醫(yī)療險(xiǎn)“京惠保”上市，北京市基本醫(yī)保參保人員以每年79元的統(tǒng)一保費(fèi)參保，可以獲得最高200萬(wàn)元的商業(yè)健康險(xiǎn)賠付。

至此，全國(guó)已有52個(gè)普惠醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目在深圳、廣州、南京等39個(gè)城市落地，這類產(chǎn)品以面向特定城市、保費(fèi)低廉、強(qiáng)調(diào)與社會(huì)醫(yī)保銜接為特色。

由于這類普惠型醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目是承接基本醫(yī)保以外的自費(fèi)部分，與地方基本醫(yī)保制度緊密結(jié)合，且都推行“一城一策”，地方政府應(yīng)否參與，地方醫(yī)保局應(yīng)否介入，醫(yī)保局與銀保監(jiān)局同作為健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)相關(guān)部門如何合作以及分配權(quán)責(zé)等，現(xiàn)有政策文件都還不能明確。很多地方政府對(duì)是否支持、介入這類產(chǎn)品推出，還持以觀望態(tài)度。

未來(lái)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保走向何方，目前仍不明朗。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，既然這種補(bǔ)充醫(yī)保已經(jīng)在發(fā)達(dá)地區(qū)大面積推行，政府就應(yīng)該承擔(dān)起責(zé)任，設(shè)定出普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的統(tǒng)一發(fā)展規(guī)范，凈化市場(chǎng)。

但也有地方醫(yī)保局認(rèn)為，如果“普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保”由政府動(dòng)員購(gòu)買、組織籌資，以提高保障待遇，那么和社會(huì)醫(yī)保本身每年增加幾十元籌資，沒(méi)什么差別，還白白增加組織成本。

一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，代表政府、社會(huì)與參保人責(zé)任的社會(huì)醫(yī)保，始終有其邊界所在。普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保既然是商業(yè)保險(xiǎn)探索建立多層次醫(yī)療保障體系的一次實(shí)驗(yàn)，不妨交給市場(chǎng)來(lái)探尋未來(lái)的出路。

圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

普惠醫(yī)保產(chǎn)品的由來(lái)及發(fā)展歷程

2015年，深圳市在全國(guó)最先推出“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，深圳基本醫(yī)保參保人均可通過(guò)團(tuán)體參保、醫(yī)保個(gè)人賬戶足額劃扣或個(gè)人自費(fèi)形式參保，無(wú)年齡和健康狀況限制，保費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，承保公司由政府招標(biāo)后選定。

在當(dāng)時(shí)，這被認(rèn)為是人口結(jié)構(gòu)年輕、醫(yī)保基金結(jié)余較大的城市盤活基本醫(yī)保基金現(xiàn)有結(jié)余、提高參保人保障待遇的一種舉措，且體現(xiàn)了地區(qū)支持發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的制度導(dǎo)向，符合國(guó)家醫(yī)改方向。

深圳之后，南京于2018年也推出“惠民保”，2019年后，廣州、珠海、佛山等東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)都陸續(xù)開(kāi)展城市普惠醫(yī)保業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障責(zé)任、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保銜接方面做出多種嘗試。

截至2020年10月，全國(guó)39個(gè)上馬普惠醫(yī)保產(chǎn)品的城市，多為GDP排名在全國(guó)前50位城市，政府參與程度也呈逐漸加深趨勢(shì)，其中貴州確定由省醫(yī)保局牽頭，作為省級(jí)項(xiàng)目立項(xiàng)；北京、上海、天津等直轄市也由政府介入，開(kāi)展相關(guān)調(diào)研并計(jì)劃啟動(dòng)城市普惠醫(yī)保項(xiàng)目。

普惠醫(yī)保產(chǎn)品的主要特征

1. 多以單體城市（即單個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)）為基礎(chǔ)，一城一策。

項(xiàng)目名稱上，各地普惠醫(yī)保產(chǎn)品都強(qiáng)調(diào)地域特色，如“廣州惠民保”“蘇州市民保”“惠蓉保”等；

產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司多積極尋求與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局合作，包括基于社會(huì)醫(yī)保角度的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，或直接參與聯(lián)合推出等，部分地區(qū)醫(yī)保局還提供部分脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，供商保公司參考設(shè)計(jì)更適用本地保障需求同時(shí)滿足保險(xiǎn)精算原則的產(chǎn)品。

目標(biāo)客戶方面，普惠醫(yī)保都強(qiáng)調(diào)以當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人身份參保，且僅針對(duì)基本醫(yī)保不予補(bǔ)償?shù)膫€(gè)人自負(fù)/自付部分給予賠付。不過(guò)，也有商保公司在省一級(jí)推出面向全省基本醫(yī)保參保人的承保項(xiàng)目，如海南、廣西、湖北、福建、湖南、山西六省，全省普惠醫(yī)保參保人保費(fèi)都納入同一基金池統(tǒng)籌保障。

2. 強(qiáng)調(diào)保費(fèi)低廉，以保險(xiǎn)“大數(shù)法則”平衡疾病風(fēng)險(xiǎn)。

絕大多數(shù)普惠醫(yī)保產(chǎn)品定價(jià)在百元以下，甚至不足2019年貧困地區(qū)農(nóng)村居民人均可支配收入（約1.2萬(wàn)元）的1%。一旦自費(fèi)醫(yī)療支出達(dá)到保險(xiǎn)賠付的起付條件（通常約為2萬(wàn)元），即可獲得高達(dá)百萬(wàn)的保險(xiǎn)賠付。其用意是通過(guò)盡可能多地吸引市場(chǎng)參保，做大保險(xiǎn)基金池，平衡不同年齡群體、不同健康狀況群體的保費(fèi)支出，避免疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群面對(duì)商保保費(fèi)高昂、配置無(wú)力。

3. 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品高度再分配功能，允許帶病投保，同時(shí)面臨逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。

所有普惠醫(yī)保產(chǎn)品都涵蓋了基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用，但在目錄外住院費(fèi)用、門診慢性病或門診特殊病、特定藥品費(fèi)用等其他方面存在區(qū)域性差異。絕大多數(shù)地區(qū)設(shè)定投保人無(wú)論年齡、無(wú)論健康狀況均可按統(tǒng)一參保價(jià)格投保，只是既往癥多數(shù)可保不賠，這也是這一保險(xiǎn)產(chǎn)品被冠名以“普惠”的原因之一，認(rèn)為在健康人群與非健康人群中強(qiáng)化了保險(xiǎn)計(jì)劃的再分配功能。

不能簡(jiǎn)單認(rèn)為再分配功能的強(qiáng)弱即可代表“普惠”色彩的濃厚，因?yàn)槊鞔_特定疾病不能參保的地區(qū)如蘇州、鹽城，降低了其他產(chǎn)品購(gòu)買人所承擔(dān)的共濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；而設(shè)計(jì)了特定既往疾病可以參保甚至可賠的地區(qū)，意味著參保健康人群在保費(fèi)繳納上要承擔(dān)更多責(zé)任。一旦健康人群在市場(chǎng)上可以選擇其他更加低廉或更加質(zhì)優(yōu)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，就會(huì)自現(xiàn)有普惠醫(yī)保產(chǎn)品脫落，而產(chǎn)品將會(huì)面臨高風(fēng)險(xiǎn)投保人群更為集中的逆向選擇。

普惠醫(yī)保發(fā)展的積極意義及存在的爭(zhēng)議

就積極意義而言，普惠醫(yī)保至少符合了國(guó)家支持建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略方針。

2020年3月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確指出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

在普惠醫(yī)保產(chǎn)品面世前，商業(yè)健康保險(xiǎn)在與基本醫(yī)保銜接方面，一直存在健康人群參保保費(fèi)低但參保意愿不高、疾病風(fēng)險(xiǎn)人群有參保意愿但保費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，限制了商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障的有機(jī)結(jié)合。普惠醫(yī)保產(chǎn)品以相對(duì)較低的保費(fèi)設(shè)定，彌合這一市場(chǎng)空白，也為相關(guān)取向的保險(xiǎn)產(chǎn)品探路。

此外，普惠醫(yī)保至少在短期內(nèi)為廣大中低收入群體增添基本醫(yī)保之上的保險(xiǎn)產(chǎn)品選擇，避免“因病致貧”“因病返貧”。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健部門公布數(shù)據(jù)，2019年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生支出占比仍然高達(dá)28.3%，顯著高于10%到15%的發(fā)達(dá)國(guó)家水平。依靠基本醫(yī)保繼續(xù)提高保障水平并不現(xiàn)實(shí)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心研究顯示，我國(guó)作為人均 GDP 剛剛超過(guò) 10000 美元的國(guó)家，廣義稅負(fù)水平（38.7%）已超過(guò) OECD 國(guó)家平均水平（32.4%，2016 年），社保籌資占 GDP 比重（6.8%）也在接近 OECD 國(guó)家平均水平（10%，2016），但實(shí)質(zhì)保障水平較高的人群只有 3 億多職工群體。

通過(guò)公共財(cái)政縮小不同群體福利差異，在間接稅為主的財(cái)稅體制下，增稅空間極為有限，這就要求商業(yè)健康險(xiǎn)作為補(bǔ)充層次能夠?yàn)楦鼜V泛的中低收入群體也提供保險(xiǎn)產(chǎn)品選擇，普惠醫(yī)保至少提供了多一種嘗試。

在積極意義之外，普惠醫(yī)保也面臨以下幾方面爭(zhēng)議：

第一，普惠醫(yī)保作為與基本醫(yī)保緊密銜接的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，政府是否有參與甚至主導(dǎo)的必要性。如本文開(kāi)篇所述，如果政府強(qiáng)力主導(dǎo)、動(dòng)員參保，本質(zhì)和基本醫(yī)保每年增加相應(yīng)籌資，無(wú)太大差異。如果僅僅是政府參與，如何參與，以地方醫(yī)保局為主參與還是地方銀保監(jiān)局主導(dǎo)參與，抑或是兩個(gè)部門協(xié)同參與，這些問(wèn)題是很多地方醫(yī)保局工作人員的困惑。

第二，在政府參與的情況下，是否有必要選定一家或幾家保險(xiǎn)公司為排他性市場(chǎng)主體，即只有選定保險(xiǎn)公司推出的普惠醫(yī)保產(chǎn)品能夠得到政府背書(shū)，而非政府參與的普惠醫(yī)保產(chǎn)品不得以“普惠醫(yī)保”定位和命名。保險(xiǎn)公司的排他性選定會(huì)不會(huì)帶來(lái)官員尋租風(fēng)險(xiǎn)增加，或是增加官員紀(jì)律審查風(fēng)險(xiǎn)，也是很多地區(qū)態(tài)度保守的原因。

第三，作為與基本醫(yī)保保障待遇緊密結(jié)合的商業(yè)健康險(xiǎn)設(shè)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否有權(quán)要求地方醫(yī)保部門提供地區(qū)脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，用于保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算及方案設(shè)計(jì)等。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家都通過(guò)一定的程序、規(guī)則設(shè)定，將公共醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)放，以改進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障整體福利，但我國(guó)還缺乏相關(guān)法律法規(guī)支持，主管部門也沒(méi)有明確表態(tài)。

第四，在政府已經(jīng)強(qiáng)力參與、信用背書(shū)的地區(qū)，是否存在保險(xiǎn)產(chǎn)品“暴利”的政治風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司因?yàn)橥y以獲取地區(qū)脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，使得保險(xiǎn)精算無(wú)法應(yīng)用于地區(qū)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，產(chǎn)品銷售及賠付率只能有相對(duì)較粗的評(píng)估，而地方政府部門又可能因?yàn)閾?dān)心出現(xiàn)“暴利”，而拒絕與保險(xiǎn)公司合作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)是長(zhǎng)期性需求，而普惠醫(yī)保即便允許高齡（高健康風(fēng)險(xiǎn)人群）無(wú)差別投保，只要當(dāng)年發(fā)生了既往癥范圍內(nèi)的就醫(yī)，第二年的接續(xù)性治療就進(jìn)入可保不賠范疇，無(wú)法保證保險(xiǎn)的連續(xù)性與長(zhǎng)期性。健康險(xiǎn)市場(chǎng)在過(guò)去幾年中以超過(guò)20%甚至30%的復(fù)合增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，發(fā)展到今天，商業(yè)保險(xiǎn)公司更需要著力于開(kāi)拓具有長(zhǎng)期性、能夠培育長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)客戶、同時(shí)提供長(zhǎng)期、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)的產(chǎn)品，而不是止步于短期性的賠付類產(chǎn)品。

支持發(fā)展普惠醫(yī)保產(chǎn)品的政策建議

就產(chǎn)品設(shè)定而言，普惠醫(yī)保產(chǎn)品的定位是與基本醫(yī)保制度形成銜接，同時(shí)以低廉的保費(fèi)面向廣大的中低收入群體，不管是產(chǎn)品賠付還是運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也都可以為各地醫(yī)保部門提供來(lái)自保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)參考。支持普惠醫(yī)保產(chǎn)品發(fā)展，本身就是在為基本醫(yī)保“減負(fù)”和探路。

基于此，筆者提出以下政策建議：

第一，普惠醫(yī)保產(chǎn)品的本質(zhì)仍然是商業(yè)健康險(xiǎn)，是在市場(chǎng)機(jī)制中孵化、運(yùn)行，不宜在市場(chǎng)發(fā)育初期過(guò)多給予政府管制及干預(yù)，應(yīng)保持在銀保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》及其他保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)框架下，由地區(qū)銀保監(jiān)局在職能范圍內(nèi)監(jiān)管運(yùn)行。

第二，普惠醫(yī)保產(chǎn)品客觀與基本醫(yī)保形成協(xié)作、補(bǔ)充關(guān)系，有利于基本醫(yī)保的良性運(yùn)行。地方醫(yī)保部門作為社會(huì)醫(yī)保的代理機(jī)構(gòu)、主管機(jī)構(gòu)，可自主決策與商業(yè)保險(xiǎn)公司就普惠醫(yī)保產(chǎn)品展開(kāi)何種形式的合作。包括承保公司應(yīng)為多家保險(xiǎn)公司市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還是對(duì)保險(xiǎn)公司設(shè)置排他性準(zhǔn)入條件等問(wèn)題，都應(yīng)交由地方政府做決策主導(dǎo)，不宜由縱向的醫(yī)保部門系統(tǒng)承擔(dān)過(guò)多風(fēng)險(xiǎn)。

第三，盡管目前各地推出的普惠醫(yī)保產(chǎn)品雖然在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)責(zé)任、保障待遇等方面各不統(tǒng)一、缺乏規(guī)范，但同時(shí)也保持了市場(chǎng)產(chǎn)品多樣化的靈活性、實(shí)驗(yàn)性，可以為相對(duì)統(tǒng)一、規(guī)范的社會(huì)醫(yī)保制度運(yùn)行提供很多“他山之石”的經(jīng)驗(yàn)。建議各地醫(yī)保局指定責(zé)任處室，定期跟蹤、總結(jié)地區(qū)普惠醫(yī)保產(chǎn)品（如有）與本地基本醫(yī)保制度結(jié)合后產(chǎn)生的影響、經(jīng)驗(yàn)等，定期上報(bào)匯總，以支持國(guó)家醫(yī)保局未來(lái)是否介入以及如何介入普惠醫(yī)保的制度決策。

第四，在開(kāi)放職工保個(gè)人賬戶購(gòu)買商保方面，價(jià)格低廉、面向中低收入群體的普惠醫(yī)保產(chǎn)品可以納入優(yōu)先購(gòu)買清單，但不應(yīng)設(shè)置排他性準(zhǔn)則，即避免在鼓勵(lì)優(yōu)先購(gòu)買普惠醫(yī)保的同時(shí)，限制參保人對(duì)其他商業(yè)健康險(xiǎn)如重疾險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等更適用于個(gè)人及家庭需求的險(xiǎn)種選擇。職工保個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金結(jié)余都較大的地區(qū)，允許地區(qū)自行探索鼓勵(lì)優(yōu)先購(gòu)買普惠醫(yī)保產(chǎn)品的制度設(shè)定，如通過(guò)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶3：1或4：1的出資比例設(shè)定，引導(dǎo)中低收入群體為自己及家人購(gòu)買普惠醫(yī)保。與此同時(shí)，涉及統(tǒng)籌基金配套資金購(gòu)買普惠醫(yī)保的地區(qū)，地區(qū)醫(yī)保局應(yīng)與承保的商保公司就產(chǎn)品利潤(rùn)率達(dá)成協(xié)定并對(duì)社會(huì)公示。

第五，在社會(huì)醫(yī)保公共數(shù)據(jù)脫敏提供方面，應(yīng)加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)保數(shù)據(jù)向包括商保公司在內(nèi)的社會(huì)機(jī)構(gòu)開(kāi)放，包括向研究機(jī)構(gòu)開(kāi)放以支持學(xué)術(shù)研究、改進(jìn)政策評(píng)估、支持宏觀決策等。不僅普惠醫(yī)保產(chǎn)品可以從中受益，更廣義的商業(yè)健康險(xiǎn)也可因此獲取跨越式的發(fā)展，反向?qū)崿F(xiàn)對(duì)基本醫(yī)保更廣泛、全面的支持與補(bǔ)充。

本文作者許多多系經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，八點(diǎn)健聞特約作者

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”，ID：HealthInsight