健哥：

我的爺爺剛過(guò)世，89歲。這是我第一次直面親人離世，也第一次意識(shí)到，原來(lái)住院看病這件事情比預(yù)想的復(fù)雜。

爺爺前幾年中風(fēng)，這些年癱瘓?jiān)诖玻瑤讉€(gè)子女輪流照護(hù)。一個(gè)多月前，老人突然話也說(shuō)不出，只有喉嚨里發(fā)出一些微弱的聲音，送進(jìn)一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生的診斷是腦梗、老慢支等，建議保守治療。一方面接受藥物治療腦梗，另一方面依靠護(hù)士每天的吸痰等操作來(lái)保持呼吸道的通暢（爺爺無(wú)法自主咳痰，導(dǎo)致大量痰液淤積），避免并發(fā)癥。

住院兩周之后，醫(yī)生建議爺爺出院，說(shuō)是回家后，家屬可以使用家用吸痰器幫助老人吸痰。但我們都沒(méi)有使用吸痰器的經(jīng)驗(yàn)，不太有把握，為了讓臨死的老人有些尊嚴(yán)，也免得大家來(lái)回折騰，家里的長(zhǎng)輩沒(méi)有接受出院的建議。

我的叔叔有點(diǎn)懂行，說(shuō)這是醫(yī)院里的潛規(guī)則，他輾轉(zhuǎn)托關(guān)系請(qǐng)認(rèn)識(shí)的醫(yī)生幫忙，最后用了一個(gè)折中的辦法——給爺爺辦了醫(yī)保出院，再辦自費(fèi)入院。

又過(guò)了一周，醫(yī)生通知，爺爺危重，請(qǐng)有空的家屬及時(shí)來(lái)見(jiàn)最后一面。醫(yī)生還提議，最后可能有一些搶救花費(fèi)，可以辦理自費(fèi)出院，再辦醫(yī)保入院，以節(jié)省開(kāi)支。第二天凌晨，爺爺離開(kāi)了人世。

這幾天忙完后事，我一直在想，醫(yī)院里是不是真的有這些潛規(guī)則？生病住院接受治療難道不是人之常情嗎？要不是有家人懂行、能找關(guān)系，爺爺是不是早就被趕回家了？

想念爺爺?shù)男?shù)

小樹(shù)你好，

節(jié)哀。

愿你的爺爺離世時(shí)內(nèi)心是祥和、平靜的。

你提到的這類情況在醫(yī)院里并不少見(jiàn)。去年健哥的同事寫(xiě)過(guò)一篇報(bào)道，《一位89歲老人的最后44天：嚴(yán)重中風(fēng)后被迫輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院》，說(shuō)的也是這個(gè)情況。

也是去年，健哥的一位朋友因?yàn)榘┘?xì)胞轉(zhuǎn)移至腦部，出血造成昏迷，當(dāng)時(shí)他的身體已被癌癥折磨得非常虛弱，無(wú)法承受手術(shù)，所以只能接受保守治療。結(jié)果就辦不了住院手續(xù)，在大三甲急診室住了三天后，只能送到別的醫(yī)院，背后也有著相近的邏輯。

先簡(jiǎn)單回答你的問(wèn)題：潛規(guī)則有，且由來(lái)已久。

但并不是每一次都會(huì)發(fā)生作用，例如健哥一位同事的母親，今年四五月住院32天，期間并沒(méi)有醫(yī)生提出要先出院。也不是每一次醫(yī)生建議出院都和潛規(guī)則有關(guān)，有時(shí)候只是醫(yī)生和患者對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)的理解不同。至于原因，我們細(xì)細(xì)道來(lái)。

潛規(guī)則由來(lái)已久

早在2004年就有人遇到了和你爺爺類似的情況，并提出了和你類似的問(wèn)題。

四川省自貢市一位讀者來(lái)信詢問(wèn)：醫(yī)院在病人未治愈的情況下，要求病人出院后再入院的做法是否合理？

這種現(xiàn)象，有一個(gè)定義叫作“分解住院”。當(dāng)時(shí)雜志直接回答：不合理。醫(yī)保部門(mén)有權(quán)干涉。

往后，這樣的情景多次再現(xiàn)。各地情況不一，有些地方是每次住院15天就分解，出院15天后可再住院，也有的地方是30天。

例如2007-2008年，云南一位68歲的腦膜瘤患者，一年半時(shí)間里，在昆明7 家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)住院13次。

再比如2011年，又一個(gè)讀者來(lái)信以幾乎一模一樣的方式在詢問(wèn)。

“平均住院日”指標(biāo)

健哥請(qǐng)教了多位來(lái)自不同的三級(jí)醫(yī)院、不同科室的醫(yī)生，醫(yī)院的績(jī)效考核應(yīng)該是促成這類潛規(guī)則的主要原因。

醫(yī)管部門(mén)對(duì)于醫(yī)院有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)務(wù)量（門(mén)急診、出院和住院手術(shù)業(yè)務(wù)量）、費(fèi)用（醫(yī)療總費(fèi)用、藥占比、門(mén)急診均次費(fèi)用、出院均次費(fèi)用）、效率（平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、職工人均門(mén)急診/出院/住院人次）、醫(yī)保業(yè)務(wù)（醫(yī)保費(fèi)用占比）等維度。醫(yī)管部門(mén)的要求是，這些數(shù)據(jù)每年都要實(shí)現(xiàn)一定比例的增長(zhǎng)和優(yōu)化。

例如其中的“平均住院日”指標(biāo)，就和你爺爺?shù)脑庥鲋苯酉嚓P(guān)。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源非常有限，特別一線城市的三甲醫(yī)院。“平均住院日”設(shè)立的初衷，是要求醫(yī)院壓縮住院天數(shù)，提高床位的使用效率，緩解就醫(yī)難的問(wèn)題。

指標(biāo)本身沒(méi)啥問(wèn)題，也是國(guó)際通用的評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為什么還和醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)呢？因?yàn)槿绻≡簳r(shí)間過(guò)久，可能是產(chǎn)生了術(shù)后并發(fā)癥等，也就說(shuō)明治療質(zhì)量可能不佳。

這一指標(biāo)在過(guò)去20多年縮短很多。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》，2018年中國(guó)醫(yī)院平均住院日為9.3天，相比1992年16.2天的峰值，降幅達(dá)42.6%。上海37家三級(jí)醫(yī)院，2018年的平均住院日為5.95天，而同樣的數(shù)據(jù)在2015年是7.08天。歐美國(guó)家平均住院日為4-5天。

“人均創(chuàng)收”指標(biāo)

站在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的角度，另外還有“人均創(chuàng)收”指標(biāo)。大型公立醫(yī)院普遍實(shí)行與創(chuàng)收掛鉤的獎(jiǎng)金機(jī)制。在床位數(shù)量有限的前提下，創(chuàng)收只能通過(guò)每個(gè)床位每天更高的花費(fèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)。度過(guò)急性期進(jìn)入穩(wěn)定階段的患者，每日花費(fèi)下降，自然也就不滿足醫(yī)院創(chuàng)收的需求。

這有點(diǎn)像餐廳，客單價(jià)和翻桌率決定了效益。去年八點(diǎn)健聞的文章中，一位醫(yī)療領(lǐng)域的專家說(shuō)：“像廣州這樣的大醫(yī)院，如果一張床位一天的消費(fèi)小于3000元，醫(yī)院是要賠錢的。”

如果某個(gè)科室的人均創(chuàng)收低于全院，就等于說(shuō)這個(gè)科室依靠別的科室來(lái)養(yǎng)，于是這個(gè)科室的人均獎(jiǎng)金也會(huì)被拉低。因此，即使是科主任的親屬住院，他們也會(huì)遵循這一規(guī)則，因?yàn)椴辉敢獾米锟剖业钠渌恕?/p>

說(shuō)到創(chuàng)收，可能會(huì)引起患者的不滿，比如上個(gè)月，一家醫(yī)院在內(nèi)部宣講時(shí)，喊出“大干100天，門(mén)診200萬(wàn)，病床超九成”，照片流出后，引起很大爭(zhēng)議，認(rèn)為患者被當(dāng)成了醫(yī)院牟利的工具。

但其實(shí)醫(yī)院也很無(wú)奈。一位醫(yī)生評(píng)論到：老百姓可能不知道，如果只靠政府撥款，大多數(shù)公立醫(yī)院?jiǎn)T工可能工資都不能全額發(fā)放。中國(guó)的公立醫(yī)院現(xiàn)在很尷尬，既不是完全的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，沒(méi)有政府充足的撥款，又不是完全的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，收入全部來(lái)自市場(chǎng)。所以只能一邊奉獻(xiàn)，一邊挨罵。

這位醫(yī)生說(shuō)的尷尬，是一種現(xiàn)實(shí)。不過(guò)健哥想補(bǔ)充一點(diǎn)，醫(yī)院是挨罵，而患者，遭遇的是身體磨難、尊嚴(yán)受損和有時(shí)候近乎絕望的無(wú)助，是現(xiàn)實(shí)更終端的承受者。

有時(shí)是醫(yī)患對(duì)于出院的標(biāo)準(zhǔn)不同

現(xiàn)實(shí)雖然尷尬，但在實(shí)際行醫(yī)過(guò)程中，不是每位醫(yī)生都被指標(biāo)牽著鼻子走。

也不是每一次醫(yī)生建議出院都是受潛規(guī)則影響，有時(shí)候只是醫(yī)患雙方對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)的理解不同。

不少患者對(duì)于住院治療的目標(biāo)是“治好”，但是大部分疾病無(wú)法“治好”，醫(yī)生的目標(biāo)是幫助患者達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

舉個(gè)例子，一個(gè)血壓驟升至200的患者入院治療，極有可能，本身就有高血壓的慢性病史，醫(yī)生通過(guò)一段時(shí)間的醫(yī)治，目標(biāo)是幫助他控制在某個(gè)范圍內(nèi)，比如140/90左右，而大多數(shù)患者和家屬認(rèn)為只有達(dá)到了120/80的正常水平，才應(yīng)該算是治好，可以出院。

另外，還與三級(jí)醫(yī)院的功能定位有關(guān)。按照分級(jí)診療，三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。通常來(lái)說(shuō)，病人在三級(jí)醫(yī)院的住院時(shí)長(zhǎng)，不需要超過(guò)2周。

而急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，應(yīng)該從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院。

其他康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者的治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的。

比如說(shuō)，健哥拿著你爺爺?shù)那闆r跟醫(yī)生們聊，他們都說(shuō)，如果自己是管床醫(yī)生，也會(huì)判斷不用留在三級(jí)醫(yī)院了。

處于臨終階段的老人，需要的是服藥和諸如吸痰這樣的護(hù)理工作，以及臨終關(guān)懷。這樣來(lái)看，確實(shí)不一定要繼續(xù)留在三甲醫(yī)院。

現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，離開(kāi)三甲往往無(wú)處可去

不過(guò)，就像你說(shuō)的，生病住院接受治療是人之常情，每個(gè)人也都希望能夠在能力范圍內(nèi)得到最好的救治。

還有個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。幾位醫(yī)生告訴健哥，他們完全能夠理解病人不愿出院的心態(tài)，問(wèn)題的關(guān)鍵就在于，離開(kāi)了三級(jí)醫(yī)院，無(wú)法找到一個(gè)好的出口。

分級(jí)診療體系還沒(méi)有真正形成，從三級(jí)醫(yī)院出去的向下轉(zhuǎn)診沒(méi)有順暢實(shí)現(xiàn)，如果出現(xiàn)問(wèn)題，回到三級(jí)醫(yī)院的向上轉(zhuǎn)診也無(wú)法做到。

另一方面，能夠提供比較規(guī)范護(hù)理服務(wù)的二級(jí)醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院，并不太多。去年，健哥曾幫那位昏迷的朋友尋找康復(fù)醫(yī)院，希望他有尊嚴(yán)地度過(guò)生命最后一段時(shí)間，但也沒(méi)找到太合適的，要么條件不理想，要么價(jià)格很昂貴。希望未來(lái)幾年有更多的機(jī)構(gòu)來(lái)填補(bǔ)這個(gè)空白。

不幸遇上這種情況，怎么辦？

能像你爺爺這樣，先辦自費(fèi)，周轉(zhuǎn)一段時(shí)間再換醫(yī)保，是一種辦法。不過(guò)，在有的地方，也已經(jīng)被禁止了。

如果實(shí)現(xiàn)不了，那么首先要和醫(yī)生溝通，明確患者的病情，是不是已不需要重大治療，只要良好的護(hù)理就可以？真到這一步，那請(qǐng)醫(yī)生推薦幾家合適的二級(jí)醫(yī)院或者康復(fù)醫(yī)院，并且問(wèn)清楚，轉(zhuǎn)院后什么情況下可以再轉(zhuǎn)回來(lái)。注意溝通時(shí)保持理性、友善的態(tài)度，這樣可以獲得更多有效的信息。有一句話是說(shuō)：有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰。雖然不一定能治愈患者，但大部分的醫(yī)生依然愿意、且能夠提供其他的幫助。

如果還是不愿意出院，那么辦法其實(shí)不多。講一個(gè)醫(yī)生告訴健哥的故事吧，“我遇到過(guò)開(kāi)了出院醫(yī)囑，停了病人的飯，病人還是堅(jiān)持住院的，這種時(shí)候只能乖乖把飯?jiān)偌踊貋?lái)，這個(gè)病人最后大概住了一個(gè)半月。”

祝，全家安康。

爺爺已逝，但他在這個(gè)世界的足跡、他的愛(ài)，依然留在人間。

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