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近日，國家衛健委統計信息中心發布2020上半年全國醫療服務情況，出現診療人次、出院人次、床位使用率“三下降”；全國二級以上公立醫院，次均門診費用和人均住院費用超過“兩位數字增長”。2020年1-6月，醫院病床使用率為68.4%，同比下降17.5個百分點；社區衛生服務中心為42.5%，同比下降11.1個百分點；鄉鎮衛生院為51.4%，同比下降11.6個百分點。

受新冠肺炎疫情影響，醫療行業整體收入下降，公立醫院與民營醫院、二級以上公立醫院與基層醫院的競爭態勢更趨激烈。即便上述醫療衛生機構有醫聯體、醫共體試點體系中仍有合作的努力，但民營醫院、基層醫院要想徹底、持續向好發展，“打鐵還需自身硬”。本文，我們借由“先看病后付費”這一最近又見報端的醫療服務創新行為，做些策略討論。

“先看病后付費”十年不見起色

“先看病后付費”這一制度模式始于濟寧市兗州中醫院，而這一模式創立的初衷并無“公益”因素，而是這家醫院為了擺脫經營困境采取的市場營銷措施。在這一模式下，患者在辦住院手續時不用先交住院押金，只要將醫保證、身份證或戶口本復印件交給住院處，簽訂《住院治療費用結算協議書》后就能住院治療了。實在交不起住院費的患者，可與醫院簽協議在兩年內分期或最終一次性付清醫療費。2010年，兗州市中醫院全年收入4600萬元，2011年幾乎翻番，突破了9000萬元。2011年底，兗州市中醫院的門診量較往年同期增加85.28%、住院人次增加73.28%，500張床位爆滿。自2011年下半年以來，河北、河南、山東等多地先后推行了“先看病后付費”制度試點，絕大多數是縣級以下及縣級的基層醫院，而鮮見有大中城市的醫院推行這項公共政策。主要困難包括但不限于：一是罹患重特大疾病、異地就醫的參保患者，患者自付金額不好控制；二是縣級以上醫院的醫保報銷比例相對較低，患者自付金額不好控制；三是社會誠信制度、自然人信用檔案的建設還不完善；四是個別醫院、地區開展的試點，往往在單打獨斗、缺少支持以后黯然萎縮；五是以人民為中心、以健康為中心、以患者為中心的原則，在當時還沒有清晰確立。

凡此種種，使我們一度認為“先看病后付費”理論上可以有，現實做起來到處都是風險，很可能做了不如不做。畢竟這種模式的好處也有限：一是節省患者的就醫時間，略去一些中間的繳費環節；二是提早患者接受治療的時間，“先救治后收費”；三是解決貧困人口大病治療的經濟可及，直接完成三重保障“一站式結算”。還潛藏缺點和風險：相關醫院如過度治療則更加方便作案。

“信用+保險”的模式帶來新意

“據北京日報報道，北京市石景山區的北京大學首鋼醫院正式啟用“先診療后付費”的“信用就醫”模式，“信用就醫”引入了信用承諾和保險機制，免除了患者在掛號、檢查、檢驗、取藥等環節反復排隊繳費的煩惱，未來還將開通住院押金墊付。此前，據《錢江晚報》報道，大年初一，寧波一家三甲醫院連夜救治一名高危產婦，成功保住了大人和孩子；結果5天之后病人跑了，欠下2萬多元的醫藥費。根據醫院規定，欠費的20％要由科室承擔，幾位醫生平攤了4000多塊錢的醫藥費。”對比這兩個案例，就更明白“先看病后付費”模式十年沒有起色的現實原因。以兗州中醫院為代表的早期模式，當時、當地的生態場景里除了社會醫療保險制度，缺少商業保險工具的支持，比如：商業健康保險、信用保險、醫療責任保險等的支持。在上面提到的“信用+保險”模式中，醫院、相關患者、承保機構之間形成生態、利益上的共贏，并且有可能保證不損害社會醫療保險制度、醫院、相關參保患者的利益。這與社會醫保基金甘愿采納醫保總額預付制的支付改革方向，是類似的道理。我們向著重強調一下“信用+保險”模式的承保機構能因此得到什么？一方面，保險公司與相關醫院、患者，與相關信息系統、工具應用拉近了距離，提高市場滲透率、影響力；另一方面，保險公司開展信用保險、綜合金融，對接重特大疾病貸款。類如中國平安綜合金融服務的三級跳：從資本驅動、到“金融+可及”渠道、再到“金融+生態”的戰略意圖，保險公司自身及其周邊生態應該認識到：在健康中國背景下，“患者有其醫”的可行必要性，商保與醫保銜接，除了病種，還可按費用。“目前，患者可通過微信公眾號、醫院自助機申請在該醫院使用“信用就醫”服務。通過申請后，患者可以“一次就診一次繳費”，免除在掛號、檢查、檢驗、取藥等環節排隊繳費。通過人臉識別、大數據分析技術，患者的“信用就醫”申請可實現秒級審批。患者完成醫保費用結算即可離院，個人自付金額在48小時內通過手機支付即可，還可查詢醫療費用。”具體舉例說明：基于人臉識別、信用數據、大數據分析技術等，具有綜合金融平臺的健康保險公司除了按部就班探索商業醫療保險業務，還可以探索個人或家庭醫療信貸業務。這類信貸業務兼具營利性、公益性，支持患者更早、更多享受醫保待遇，支援重特大疾病治療。

“先看病后付費”最新適用條件

一是在民營醫院、基層醫院最適用。這些醫院采取“信用+保險”支持的“先看病后付費”模式，優勢有：第一，這些醫院普遍已經出現住院床位過剩、閑置過高的境遇；第二，這些醫院受新醫改深化進行的不利或有利影響，但總處于被動地位；第三，這些醫院按人頭、按人次或按項目收費的單筆金額相對有限，逃單風險相對小；第四，這些醫院總數龐大，競爭特異性小，亟待能夠利用服務標簽脫穎而出；第五，這些醫院的探索實效很快被相同處境的競爭者復制，可能拉動分級診療快速推進，而二級以上公立醫院的自身動力往往尾大不掉。二是不僅在門診，在住院部也適用。先說門診方面，三級公立醫院受住院DRG支付改革影響，有做大門診業務量、互聯網醫療業務量的主觀意愿，因此不排除在一些信息基礎條件好、信用保險產品滲透好的城市，三甲醫院也會探索“信用+保險”、“信用+醫保”等支持下的“先看病后付費”模式。再說住院方面，第一，貧困人口可能享受健康扶貧政策，在一些地方被允許縣域內“先看病后付費”；第二，一些醫院可以在“信用+保險”模式下將“先看病后付費”改為“先看病、過程分段后付費”，既減小風險，又使患病群眾享受到一定實惠。需要澄清的是，“先看病后付費”必然不是免費醫療。但是，后付費或過程分段后付費的表現形式，有助于拉動醫療衛生機構之間的服務競爭、意識更新，有助于在現階段國情條件下探索醫療、醫保支付的收付費改革，有助于從多層次醫療保障走向高能效社會大健康生態。

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本文來源：新浪醫藥作者：碼萬祺
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“先看病后付費”與其說是醫療衛生政策，不如當作醫院、商保的市場策略

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