編者按：三組數據來看瑞安的醫共體改革：

 

數據一：2019年，瑞安市縣域就診率91.4%，基層就診率75.2%，群眾滿意度95.2%。

 

數據二：2018年7月至2019年6月，瑞安城鄉居民醫保基金支出同比增長2.75%，較上年下降14.4個百分點，降幅達84%；轉外就醫醫保支出同比下降12.1%；職工醫保基金同比增長10.79%，較上年下降7.5個百分點，降幅41%，改革紅利前所未有。

 

數據三：2018年10月至2019年9月，瑞安醫院實際降低藥品、耗材、檢驗檢查等醫療成本2.13億元。其中，藥品耗材減少使用1.9億元，藥占比同比下降3.68個百分點，降幅達12%；百元耗材同比下降3.08元，降幅達11%；醫療服務收入占比達33.13%，同比上升5.27個百分點，結構性改革成效史無前例。

 

瑞安醫共體改革是用價格機制切入，解決“三醫”聯而不動及“治藥為先”不可復制難題，在浙江省得到認可推廣。2019年4月12日，國家衛生健康委在浙江省召開全面推進縣域醫共體建設、構建整合型醫療衛生服務體系新聞發布會上，瑞安市委副書記、市長麻勝聰作為浙江省唯一的縣級政府代表，介紹瑞安典型經驗做法。總體上看，瑞安是抓住了支付方式改革的“牛鼻子”，采用醫保多元復合型支付方式，遵循行為經濟學內在規律，醫院醫生趨利模式發生180度大轉彎，進而深刻改變了醫療資源組織和管理模式。

 

瑞安醫共體能夠實現“三醫聯動、醫保驅動”的目標，采取了一套組合拳：

l 主要領導統籌指揮，真正理順 “三醫統一”的行業管理體制；

l 將“治藥”主動權交還給醫共體，建立醫療機構總賬號，作為為唯一采購賬戶，實行藥品耗材統一采購、配送、預結算；

l 創新實施“向使用環節要空間”的醫療服務項目價格改革，醫院降低醫療成本100元，可換68元技術服務項目上調空間，惠民32元，合理用藥的激勵力度倍增；

l 巧妙創新，設立“調價資金池”，將各醫院醫療服務項目價格上調新增收入，按季劃撥到市衛健局指定帳戶，經考核評估后，再做分配，解決醫院、醫保相互信任和醫共體分院間利益平衡問題。

 

2019年，瑞安市醫共體改革入圍浙江省政府真抓實干激勵名單（排第一），其經驗做法獲浙江大學共管學院院長、長江學者特聘教授郁建興的高度認可，以《社會治理》專報送國務院，得到國家醫改領導小組秘書處的書面肯定。

 

那么瑞安模式到底是如何運行的？主要做法具體如何運行？成效如何體現？對各地醫改有哪些借鑒意義？請詳見下文 （文章比較長，但值得仔細閱讀） ：

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2018年以來，瑞安市以縣域醫共體省級試點為契機，大力開展公共治理創新，走出了“醫保驅動、兩醫聯動”的新路子，快速撬動了縣域綜合醫改。2019年，瑞安市縣域就診率91.4%，基層就診率75.2%，群眾滿意度95.2%。

01.抓住醫共體改革的“牛鼻子”

瑞安市的改革措施可以歸納為三個“聚”：聚焦“醫保驅動”，做實多元支付方式改革；聚力“醫療聯動”，做深縣域醫共體改革；聚智“醫藥聯動”，推進價格體系改革。

一、聚焦“醫保驅動”，做實多元支付方式改革

1、行政主導，理順公共治理體制。 瑞安市黨委政府主要領導牽頭總抓，高位推進；每月召開醫共體聯席會，分管副市長抓落實。成立醫共體管理委員會，統籌履行對醫共體的規劃、投入和監管等職責。衛生健康、醫保、財政、人社等相關部門下放權限，賦予醫共體充分的管理自主權。制定醫共體管委會、衛健部門及醫共體三張權責清單，邊界清晰，分工明確。

2、落地為本，推進支付方式改革。 在考察研究全國經驗后，實行醫保總額預付、“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，實施城鄉居民醫保全域按人頭付費。基于縣域病種結構簡單和數據較少的現狀，上線簡易、廉價的縣域版DRG支付系統（病種分值法），按照醫保結算數據的第一診斷、主操作和主手術，813組1000個病種結合點數法協議支付，從經濟底層邏輯上變“醫療收入”為“成本支出”，改變了患者病越重醫方越有利的價格制度矛盾。

3、義利并舉，實現醫患激勵相容。 多元復合支付方式改革后，明顯緩解了按項目付費（數量購買）導致的過度醫療問題，醫、保、患三方激勵相容（利益方向一致），醫療服務走向連續整合，走向醫防融合。2018年7月至2019年6月，城鄉居民醫保基金支出同比增長2.75%，較上年下降14.4個百分點，降幅達84%；轉外就醫醫保支出同比下降12.1%；職工醫保基金同比增長10.79%，較上年下降7.5個百分點，降幅41%，改革紅利前所未有。

二、聚力“醫療聯動”，做深縣域醫共體改革

1、重組公共資源。 縱向整合全市公立醫療機構，組建兩個醫共體，統一機構設置、人員聘用、資源調配。對標現代醫院管理制度，實行唯一法定代表人治理結構，賦予總院對分院的人事、資源調配和經營管理權。實行黨委領導下的院長負責制，制定醫療質量管理制度，促進城鄉同質化管理。建立10大管理中心和5大共享中心，實現基層檢查、中心診斷、區域互認。

2、重構運行機制。 實行全員崗位管理，科學配置和有效激活人才要素。落實“兩個允許”，突破工資總量限制。實施院長年薪制，與縣域就診率、醫保控費掛鉤，最高可達職工平均工資5倍。完善雙向轉診信息平臺系統建設，制定分級診療病種目錄、上下轉診標準和程序。實施醫保差異化報銷，引導就診秩序。建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層補償新機制，年補助1.7億元。

3、重建基層能力。 安排總院醫務人員到分院排班坐診，開設聯合病房，穩固熟人醫患模式。開展統一培訓，指導分院開展新技術，參與家庭醫生簽約服務等。2019年，瑞安兩個醫共體在分院開設固定專家門診111個、聯合病房6個，專家排班10239個工作日。建成實訓中心，開展管理團隊和全科醫生的模塊化培訓40多期。建立“三師共管”簽約服務團隊293支，公共衛生機構融入醫共體，強化醫防融合。

4、重塑就醫體驗。 建設瑞安市醫共體信息化協同平臺，患者踩點就醫、移動支付、實時報銷。2019年門診檢查智慧預約率94.98%，分時段預約檢查率99.53%。開啟瑞安歷史上力度最大的基層醫療衛生業務用房大建設，三年改造提升21個項目，新建面積14.5萬平米，總投資8.6億。爭取各方資源協同投入4億元，啟動康復醫院和健康管理中心建設。

三、聚智“醫藥聯動”，推進價格體系改革

1、從“降價格”到“降用量”。 采取以騰定調、先騰后調等綜合舉措，創新實施“向使用環節要空間”的醫療服務項目價格改革，醫院降低醫療成本100元，可換68元技術服務項目上調空間，惠民32元，合理用藥的激勵力度倍增。創新設置“調價資金池”，將各醫院醫療服務項目價格上調新增收入，按季劃撥到市衛健局指定帳戶，經考核評估后，再做分配，解決醫院、醫保相互信任和醫共體分院間利益平衡問題。

2、從“被動聯”到“主動聯”。 瑞安市以總院賬戶為唯一采購賬戶，實行藥品耗材統一采購、配送、預結算。在溫州市藥品采購聯合體帶量采購的基礎上，建立常態監控機制，出臺《重點監控藥品跟蹤管理工作方案》《優先使用一致性評價仿制藥的通知》《合理用藥處方點評制度》等，嚴格控制自費藥品耗材使用比例。依托“醫生工作站”軟件系統，加強對藥品處方的管理和監控，促進合理用藥。

3、從“做增量”到“改存量”。 自2018年10月實施至2019年9月，一年來醫院實際降低藥品、耗材、檢驗檢查等醫療成本2.13億元，上調醫療服務價格獲利6796萬元，讓利于民1.45億元。其中，藥品耗材減少使用1.9億元，藥占比同比下降3.68個百分點，降幅達12%；百元耗材同比下降3.08元，降幅達11%；醫療服務收入占比達33.13%，同比上升5.27個百分點，結構性改革成效史無前例。

02.對破題醫改的啟示

一、深水區的改革推進必須由“管帽子”的一把手靠前指揮。

“郡縣治，天下安。”縣市是各項政策的落地操作層，“上面千把錘、下面一根釘”，有限的行政力量一定是匯聚到黨委政府主要領導盯住的事項上。醫改這樣的“世界性民生難題”，改的是體制機制，動的是深層次、多年固化的利益格局。只有地方黨委政府主要領導親自推進，久久為功，才能消除沉疴積弊。瑞安市短短2年時間能取得如此的改革紅利，離不開主要領導親自部署、統籌推進，在重要節點、重大難點問題上支持探索、拍板決策，真正理順了“三醫統一”的行業管理體制，構建了統一的行政權力分配格局和治理體系。

二、整合型醫療衛生服務體系建設是工作主線。

世界經驗以及中國幾十年探索表明，建設一體化、整合型醫療衛生服務體系是解決大醫院“門庭若市”、鄉鎮衛生院“門可羅雀”的一劑良方。瑞安市上下認識統一，緊緊抓住縣域醫共體省級試點的契機，有效落實了全省縣域醫共體建設的“體系重建”“機制重構”雙輪驅動，走上了整合醫療的新軌道，基本衛生保健的公共治理體系正在發生質變。瑞安市以縣域醫共體為組織中心，做強縣級“龍頭”、補好基層“短板”、貫通服務“鏈條”，推動基本衛生保健與二三級醫療服務體系的融合。 

三、“醫保驅動、兩醫聯動”模式“治藥為先”的升級版。

“三醫聯動”是深化醫改的不二方略。新醫改11年來，主要是三明探索的“三醫聯動、治藥為先” 模式，瑞安市以縣域醫共體為平臺，探索了“醫保驅動、兩醫聯動” 路徑，間接醫藥聯動，具有較好復制性。其最寶貴經驗在于緊緊抓住了醫保多元復合型支付方式改革這個“牛鼻子”（醫改專家亦稱杠桿/軸心），遵循行為經濟學內在規律，醫院醫生趨利模式發生180度大轉彎，進而深刻改變了醫療資源組織和管理模式，真正落實從“以疾病為中心”轉為“以健康為中心”。

四、醫療服務價格改革是“卡脖子”問題。

醫改只有從騰空間入手，關鍵是供給側結構性改革，我們必須依靠改革紅利增量推進存量改革。瑞安市將“治藥”主動權交還給醫共體，采取“向使用環節騰空間”的醫療服務項目價格改革方式，探索了“間接醫藥聯動”的有效路徑，與采購環節改革形成呼應，并在2019年在省級醫院及杭州市推廣應用。瑞安解決了“三醫聯動、治藥為先”復制難和藥品利益觸動難的問題，與醫保綜合改革產生政策疊加效應，產生了遠大于目前帶量采購所能覆蓋到的空間。同時，在住院收付費上，瑞安采用成功運行10多年、復制50多個省市的“淮安模式”。

五、公共醫療衛生服務也是一種社會保險服務，醫改要遵循保險內在規律

我國走的是社會保險道路，醫療服務其實就是醫保機構代表投保人（患者）購買的服務。新醫改以來，最大的短板是服務購買模式沒有真正建立起來，戰略購買落空，價值醫療沒有落地。從保險的原理看，核心是大數法則，分攤就醫費用。這就要求醫改必須有一定的人口規模，奠定共濟基礎。其次通過購買機制促進醫患資源有效配置（匹配），為投保人提供高質量醫療保障服務。再者是配套機制設計上，必須體現分級診療和投保人自我健康責任，建立科學的就醫秩序（流程），由基層專業全科醫師專業導醫，絕不讓患者盲目自由就醫。

總起來說，瑞安市以縣域醫共體為載體，嵌入“三醫聯動”新模式，緊緊抓住醫保支付改革這一軸心、杠桿，依靠需方價值購買來逐步激發市場機制在醫療衛生健康領域真正發揮作用，實現了體系建設和機制建設“兩手抓”。同時，立足供方改革紅利來推進存量結構性改革，采用“支付寶”機制打破博弈格局，達到了間接醫藥聯動和“騰籠換鳥”。

注：本文僅僅代表作者個人觀點，供行業學術探討，不代表任何機構或公司觀點。