作者/王積華（公眾號:WoMarketing）

有一次我弟去臺灣，不巧感冒發燒，在當地醫院治療，回到大陸后居然接到一個來自臺灣的電話，是醫院打過來的，護士回訪，問他身體有沒有好轉。他跟我說：「沒想到醫院服務這么細致，體驗太溫暖了。」

這讓我想起2013年去臺中一家醫院參訪，院長在介紹醫院的時候說，「我們致力于把醫院打造成一個有溫度的地方，患者需要的是有溫度的醫療。」

也許，這就是患者體驗最好的詮釋。但定義「患者體驗」并沒有這么簡單，國外學者針對2000-2014年這14年間關于「患者體驗」的定義進行盤點，發現了18個不同的定義[1]，總結下來可以概括為「一個中心，兩個基本要素」。一個中心不難理解，就是以患者為中心，以人為本的核心價值主張；兩個基本要素則體現了「患者體驗」定義的廣度與深度，一個主張在患者診療全程甚至是全疾病周期的服務意識，另一個強調患者參與醫療的程度。

（圖1 患者體驗的「一個中心」和「兩個基本要素」）

追溯這些定義和概念的源起，應該是來自于「客戶體驗」。從市場營銷的角度看，在消費品市場，「客戶體驗」已經建立了非常成熟的理論體系和實踐方法，品牌廠家也很善于從消費者旅程上進行全觸點的情緒管理，為消費者打造美好的體驗之旅。

但是，患者購買“藥品”或“服務”與消費者的購買有著本質的區別，后者是通過消費讓自己達到高能狀態，而前者只是讓自己恢復健康，“復位”正常狀態。這就好比用信用卡，消費刷卡「買買買」自然會讓自己愉悅，待到還款時候，沒有誰還會有這樣的感覺了，患者的購買行為就是花錢還身體欠下的“債”。另外，如果患者享用免費醫療或可報銷服務時，付費者和服務使用者是分離的，所以不能簡單地把患者等同于傳統意義的消費者。

對比消費者體驗，患者體驗首先是與臨床治療相關的療效體驗，其次是非臨床因素相關的體驗，比如就診等待時間，醫患溝通，甚至是停車方便等帶給患者情緒上的影響。

從患者診療全程上，雖然影響患者體驗的人、事繁多，但醫院是醫療服務的主要提供者，若要優化患者體驗，不妨先從醫院談起。

近期，復旦大學腫瘤醫院在其微信公眾號上發布了腫瘤患者生存報告，報告顯示：2008年-2017年期間，在該院確診為惡性腫瘤并接受住院治療的20余萬腫瘤患者經過長期隨訪，3年和5年生存率分別高達77.4%和71%（2019年，中國總體癌癥生存率只有40.5%），可與歐美頂級腫瘤中心媲美！ [2]

這是非常讓國人驕傲的數據，在國內，很少有醫院能做到對腫瘤患者的長期隨訪并達到如此出色的治療結局。相信這些數字發出的強烈信號，讓患者相信該醫院能夠提供更好的醫療服務，使得患者在做出選擇的時候，會更加傾向于選擇到這樣的醫院就診。

那么，對于醫術如此高明的地方，患者就診滿意度是否也一樣出色呢？隨著社交媒體的廣泛普及，患者真實的聲音也得以彰顯。

在大眾點評上可以看到各大醫院的評分和患者留言評論，和其他許多頂級醫院一樣，復旦腫瘤只得到了2.87分和留言區的各種差評。細看這些評論內容，更多體現在患者在醫院就診過程中因醫患溝通和不便利等非臨床因素帶來的不良體驗。

雖然來自醫院的數據和來自患者的聲音形成鮮明的對比，但是這種沖突并不會形成一種機制性的力量推動醫院去優化患者體驗。

為什么在中國公立醫院的就醫體驗很差？

熟話說，談感情傷錢，談錢傷感情。探求情感體驗背后的因素，還真的不得不從「錢」談起。

錢，是價值的貨幣體現。

而中國公立醫院醫生的勞務價值并沒有通過貨幣形式被公平的體現，據2017年頒布的《中國醫師執業狀況白皮書》，初級職稱組的平均年收入約為5.8萬元，中級職稱約為7.4萬元，副高級職稱約為8.9萬元，正高級職稱平均年薪也不過剛過10萬。

原則上，體制內的薪酬體制應體現“準公務員”規則邏輯，體制外應體現市場化的職業人規則邏輯。公立醫院醫生薪酬類似公務員的考核要求，以長期穩定性為主，刺激性激勵比較弱。

如果醫生的「源動力」不足，提高醫療服務質量就是紙上談兵。

了解「源動力」，不妨看看醫院的錢從哪里來到哪里去了。2018年，中國公立醫院主要收入構成中，9.8%來自政府財政補貼，大約50%來自醫保基金，公立醫院收入主要靠政府及醫保補償。那么，這些錢花在哪里了？保守的說，藥費、器械耗材費和檢查費這「三費」占了60%以上，在低級別的醫院，這個比例會更高。在既往的醫保支付方式下，醫院內部績效考核更側重經濟性指標逼著醫生「跑量」，患者越多，服務量越多，醫院盈利就越多，醫生的勞務價值也主要體現在為醫院跑了多少量。

在人力資源有限的情況下，醫療服務數量和質量如水床效應似的此消彼長。服務量增加，質量就很難保證。

(圖2 非營利性醫院績效策略示意圖)

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編者注： 2019 年 6 月 25 日，艾伯維宣布將收購艾爾建，交易股權價值高達 630 億美元，本周二傳出消息，這項重磅交易已獲得美國反托拉斯批準。目前，艾伯維已正式宣布，完成對艾爾建具有變革意義的收購，一家年營收約 500 億美元的跨國生物制藥巨頭就此誕生...全文>>

隨著醫保支付方式改革，游戲規則變了，原來的“三費”從利潤變成了成本，醫院必然會從控制成本的角度鼓勵使用低價產品，「騰籠換鳥」省出來的錢可用于補償醫生勞務價值，醫院的成本結構將會從物力成本轉移到人力成本。所以說，醫保支付方式改革勢必會推動醫院重構績效考核框架，進而改變成本結構。而醫院的利潤也不會像既往一樣「以量取勝」，醫院管理者需要結合醫院的核心資源進行定位（如圖2上的ABC點[3]），在量和質之間找到最佳平衡點。

那么，醫生的勞務價值是否會在新的制度下得到彰顯？

首先，要看醫療服務的定價問題。無論是原來發改委還是現在的醫保局負責定價，中國公立醫院醫療服務的定價不是以醫療價值為導向，而是以醫療成本為導向的，服務的廣度與深度必然會基于成本和資源消耗的考量而有所取舍，畢竟，基本醫療保險的定位是滿足大多數人的基礎保障，中國人口基數龐大，總體服務覆蓋量是政府首要考慮的要素。

其次，要看各醫院薪酬體系的設計。醫生薪酬組成以固定工資為基礎結合補償激勵，補償的部分取決于醫生對醫院整體目標的貢獻，而醫院的目標受制于醫保支付的方式和醫保預算。如何用騰籠換鳥擠出來的錢進行激勵，就要看各大醫院管理者的功力了。目前各醫院院長和醫保辦等管理者也正忙著如何DRGs分組，如何設定績效考核與薪資體系。

總之，無論是定價還是支付，都是基于醫療成本而非醫療價值，價值交換是市場化的體現，而缺少市場機制，公立醫院醫生的勞務價值就不會被等價交換。

這一點和美國不一樣，美國是收費醫療制度，公立醫院只占全美醫院的20%，保險公司在供給側和需求側之間扮演著非常重要的角色。患者和雇主有選擇保險公司的自由，保險公司也會與醫院簽訂合同條款而限制醫院行為，所以醫患之間的交易勢差會因為保險公司的制衡而產生「一物降一物」的動態平衡。

在保險公司與醫院和醫生簽訂的合同條款上，會把費用的支付與醫療效果進行關聯，醫療效果不僅包括感染發生率、再入院率等質量指標，也包含了患者滿意度等調查指標，比如HCAHPS（醫療機構消費者評價）。美國在2010年出臺醫保法案，將HCAHPS作為醫保支付的依據之一，同時將其評分在網絡上公開發布，醫療透明化也督促醫院形成內生力量不斷自我優化。

(克利夫蘭醫學中心宣傳片)

對比中美兩國，雖然醫療體制不同，但服務提供方、需求方和付費方三者博弈的本質是一樣的，無論中國的醫保局還是美國的保險公司，都是付費方掌控了絕對的話語權，也就是說，誰出錢誰說的算。既然付費方說的算，那么由其制定的游戲規則就會對整個醫療系統產生巨大影響。

美國按照價值進行定價和支付，醫生勞動價值自然被充分彰顯，患者的就醫體驗也會因醫院市場競爭激烈而不斷被優化。那么，這些成本的錢從哪里來？羊毛自然出在羊身上，所以不難理解，美國個人醫療支出也居于全球最高。

那么，在中國，我們就不能期待只付十幾元的掛號就可以享受到頭等艙的待遇，也不要站在至高點上將醫療制度的設計問題轉化成對醫生的道德綁架。

當然，很多公立醫院也提升了管理意識，比如診療結束后讓患者微信掃碼填寫滿意度問卷，傾聽患者聲音，不斷改善患者體驗。其實，醫院設計之初是從醫生工作的角度出發，而非從患者體驗的角度出發，有時候只需要作出一點點改進，就可以顛覆患者的感受。

國外有學者做了個研究，僅僅將診室內醫生和患者的椅子對換，結果可想而知，坐在大椅子上的患者的就診體驗相對更好，PEI (The Patient Enablement Index)和NVC (Non-Verbal Communication)的評分更高。[4]

我們相信，中國公立醫院在新一輪醫療改革中會不斷成長，只是目前醫院之間的競爭仍處于成本和療效之爭，也許，未來，患者體驗之爭將會成為重要的議題。

當然，私立醫院和商業保險的介入會加劇醫療服務的市場化，患者自己掏錢買單，消費者屬性自然會加強。

前段時間在「唯兒諾診所」給寶寶辦理VIP卡打疫苗，醫院特別安排了一個固定的兒科醫生陪伴寶寶成長。就醫體驗上，無需排隊等待，診室內的時間超過半小時，醫生和我們交流的內容也延伸到日常生活方式等事項。剛離開醫院，我還在想，醫院是否會重視我們的就診體驗，這時，手機微信提醒，唯兒諾給我發了一份針對本次就診的滿意度調查問卷… … 當然，銀行賬戶余額變動的短信通知也早已發了過來… …

參考文獻：

[1] Jason A. Wolf PhD, CPXP. Defining Patient Experience [J] Patient Experience Journal, Vol. 1 : Iss. 1, Article 3. 2016

[2] 腫瘤患者生存報告, 復旦大學附屬腫瘤醫院, 2020

[3] 舍曼·富蘭徳. 衛生經濟學[M]. 6版. 北京：中國人民大學出版社, 2011

[4] Moyez Jiwa etc., Can doctors improve the patient experience by rearranging the furniture and equipment in their office? A video recorded simulation [J] Patient Experience Journal, Vol. 6 : Iss. 1, Article 6. 2019

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