目前已經有大約100款雙特異性抗體處于臨床開發階段，而藥物研發人員仍在嘗試為不斷擴增的抗體“工具箱”添加更多功能。賽諾菲等公司對能夠結合多個治療靶點的多特異性抗體候選藥物倍感興趣，并且正在評估多特異性抗體是否可以用于癌癥和感染性疾病。

今年8月，賽諾菲將其第二款三特異性抗體SAR442257推進至了臨床階段。全球范圍內其他一些三特異性抗體項目也正在穩步向前推進（下表）：GT Biopharma公司今年早些時候將其三特異性自然殺傷（NK）細胞銜接器（engager）GTB-3550推進到I/II期試驗，用于治療高風險血液系統惡性腫瘤。Innate Pharma正在研究用于治療癌癥的三特異性NK細胞銜接器。Molecular Therapeutics正計劃將其多特異性抗體藥物開發用于治療COVID-19。近年來，包括Numab Therapeutics在內的幾家公司也陸續報告了關于多特異性免疫細胞銜接器的臨床前數據。

從HIV到腫瘤

賽諾菲首次嘗試三特異性抗體時將注意力聚焦在了HIV身上。賽諾菲的首席科學官Gary Nabel博士解釋說：“我們在HIV中對其進行了研究，這是一個很好的概念驗證?！?/p>

Nabel的團隊已經鑒定出了大量可以殺滅HIV病毒的中和抗體。但是HIV變異很快，很快就會出現逃避突變，從而限制了單藥療法的臨床應用。Nabel表示，單抗的雞尾酒療法理論上可以被用來應對耐藥性的出現，但在實際開發中面臨著巨大的障礙——對每種抗體進行毒理學和藥代動力學評估會大大增加了臨床前的工作量。監管機構通常要求每一種抗體單獨或聯合檢測，這就導致產生一些不實用的昂貴的試驗。生產和質量控制要求給他們帶來了挑戰。相比之下，三特異性抗體提供了一種簡化的策略。Nabel說：“這是考慮開發三特異性抗體的一個非?，F實的理由?！?/p>

他的研究小組2017年在Science雜志上發表的報道顯示，一種三特異性抗體SAR441236能夠獨立地結合HIV包膜的3種不同的表位，從而賦予非人靈長類動物對類人猿HIV混合體的完全免疫。該項目的主要候選藥物SAR441236于4月進入I期試驗。

在發現和優化這種抗體的同時，Nabel將三特異性抗體應用于其他疾病的熱情也被激發。一方面，Nabel發現三特異性抗體具有與典型抗體一致的藥代動力學特性，這讓研究小組確信這些藥物很有可能在人類身上發揮預期的作用。另一方面，新藥發現和生產制備技術也已經可以勝任這項開放任務。賽諾菲甚至還發現三特異性抗體的產量比雙特異性抗體更好。Nabel說：“從生產的角度來看，這是一件大事，因為這意味著我們現在能夠以性價比更高的成本生產所需的藥品?！?/p>

賽諾菲的第二個三特異性抗體項目SAR442257則顯示了這類藥物在腫瘤免疫學應用中的潛力。目前，藥物研發人員已經接受了可以鏈接T細胞和腫瘤細胞的雙特異性抗體，這種T細胞銜接器有助于激活免疫細胞，并使它們接近癌細胞，理想情況下可以促使病情緩解。FDA于2014年批準了開創性的T細胞銜接器，即Amgen的CD3xCD19雙特異性抗體藥物 blinatumomab，用于治療急性淋巴細胞白血病（ALL）。然而，這種雙特異性的T細胞銜接器仍面臨毒性較大的挑戰，且在實體瘤中活性有限。

對于賽諾菲來說，CD3xCD28xCD38三特異性抗體SAR442257提供了一種可行的策略。沉默狀態的T細胞至少需要兩個信號事件才能激活，因此賽諾菲的方法是設計一種可以結合T細胞上CD3和CD28的抗體，同時提供激活和共刺激信號。而CD38在多發性骨髓瘤細胞中高表達，可將T細胞定向到骨髓瘤細胞，以及某些淋巴瘤和白血病細胞。強生公司的CD38單抗藥物daratumumab已經證實了這一靶點的潛力，一些分析師預測daratumumab的銷售峰值將達到100億美元。SAR442257的I期試驗于8月開始招募患者。

關于SAR441236和SAR442257，Lava Therapeutics首席執行官Paul Parren說：“我期待看到這些藥物分子未來的發展。兩者的科學理論基礎是合理的?！钡铝τ赿aratumumab開發的Parren對它們的安全性表示擔憂。

藥物與CD3的結合與細胞因子釋放綜合征有關， blinatumomab的藥品標簽也因此攜帶了黑框警告。另一方面的擔憂則可以追溯到2006年TeGenero的CD28特異性激動型抗體TGN1412的試驗。在該試驗中，細胞因子釋放綜合征導致所有6名受試者住院，并導致其中4名受試者多器官功能障礙。由于CD38在許多類型細胞中廣泛表達，這增加了這種三特異性T細胞銜接器攻擊健康細胞的風險。

盡管如此，Nabel相信三特異性抗體的臨床試驗可以安全地進行。經典抗體對每個靶點有兩個結合位點，賽諾菲的三特異性抗體對每個靶點只有一個結合位點。因此，三特異性的總結合強度或親和力比典型抗體藥物低數千倍。

Nabel解釋說：“我們要做的是盡量減少off-target效應，最大限度地提高特異性能力”。當賽諾菲再次分析TGN1412的細胞因子風暴不良反應時，他們發現單一CD28特異性抗體不會產生毒性信號。SAR445257對非人類靈長類動物的毒性也可以接受。賽諾菲也在探索其他控制毒性的方法，包括替代的給藥途徑和周期。

征募NK細胞

Innate Pharma公司首席科學官Eric Vivier及其同事計劃使用三特異性抗體來釋放NK細胞的抗癌活性。NK細胞是一類先天免疫細胞，其特點是能夠快速識別和消除威脅。Vivier推測，由于NK細胞的分布率是T細胞的十分之一，因此NK銜接器可能比T細胞銜接器具有更好的安全性。

Vivier和同事們把重點放在了NKp46和CD16上，它們是參與NK細胞活化的關鍵成員。NKp46是一種糖蛋白，在免疫細胞亞群中表達，對NK細胞功能尤為重要。“NKp46是目前已知的最特異的激活NK細胞受體”，Vivier說道。CD16在更廣泛的免疫細胞上表達，但它在NK介導的抗體依賴性細胞介導的細胞毒性（ADCC）中起著關鍵作用。因此，這兩個靶點被推測能很好地協同工作。

臨床前數據證實了這一點。去年在Cell雜志發表的一篇論文中，Vivier的團隊測試了各種NK銜接器組合的活性。這些細胞要么僅通過NKp46要么通過NKp46和CD16兩者招募免疫細胞，并通過CD19、CD20或EGFR結合癌細胞。雙特異性抗體是活躍的，而三特異性抗體表現得更好。Vivier說：“當結合NKp46和CD16的作用時，基本上可以將效力提高1000倍?！?/p>

Innate現在正與阿斯利康合作開發基于NKp46的三特異性和多特異性候選藥物。Vivier推測，能夠結合一種以上癌癥抗原的候選藥物將可能受益于更高的特異性。Innate還與賽諾菲公司合作開發基于NKp46的雙特異性抗體。目前還沒有披露這些NK銜接器的進展時間表。但Vivier對目前的進展感到高興，他說：“在這個階段，我們認為三特異性銜接器的發展沒有任何不利之處?！?/p>

雞尾酒療法取而代之？

在某些情況下，抗體組合療法的表現可能與多特異性抗體一樣好或者更好。就在賽諾菲將其三特異性T細胞銜接器推向臨床的同時，Regeneron也在準備測試雙特異性抗體組合策略，以達到類似的免疫治療效果。

Regeneron癌癥免疫學高級主任Dimitris Skokos說：“盡管人們對三特異性免疫細胞銜接器越來越感興趣，但雞尾酒療法可能會達到類似或更好的效果?！?/p>

今年早些時候，他的團隊展示了結合CD3和CD28的雙特異性抗體如何組合以實現共同刺激T細胞的作用。他們在Science Translational Medicine上發表的報道說，這些藥物的聯合治療效果優于單藥療法，同時也避免了與CD28相關的細胞因子釋放綜合征的風險。

對于Skokos來說，這種組合方法相比三特異性抗體具有更好的靈活性。以賽諾菲的SAR442257為例，該公司不得不預先確定CD3/CD28/CD38的比率。但是如果這個比例在臨床需要調整呢？相比之下，使用雞尾酒策略可以在試驗中滴定測量藥劑以優化活性。同樣，如果共刺激信號的序列很重要，研究人員可以改變雙特異性藥物的給藥順序，以找出哪個時機最有效。

Regeneron的雙特異性抗體組合療法已經接近或者正在開展臨床試驗。例如，該公司計劃在今年晚些時候開展評估CD28xMUC16雙特異性結合CD3xMUC16雙特異性或其PD1抑制劑cemiplimab聯合治療卵巢癌的臨床試驗。另外，Regeneron也已經在評估CD28xPSMA雙特異性抗體與cemiplimab聯合治療前列腺癌的療效。它還計劃在今年晚些時候開始評估CD28xEFGR雙特異性抗體聯合cemiplimab的療效。

Skokos說：“我們正在投入大量資金，推動使用我們的CD28共刺激雙特異性平臺的多種組合策略?！钡@也不是說Regeneron已經放棄了三特異性抗體。他補充道：“我們對復雜的多靶標方法非常感興趣，我們確實在探索。不過最終每個項目都需要根據自身的優點、臨床前數據和臨床機會進行評估?！?/p>

在賽諾菲，Nabel也在采取實證方法?！拔也幌虢o任何人留下這樣一種印象：即我們對單抗/雙抗/三抗有某種偏好”，他表示：“我們希望在任何醫學應用中，使用我們能使用的最好的藥物分子?！?/p>

參考資料：

1# Trispecific antibodies take to the clinic (來源：Nature reviews drugdiscovery)

2# Lan Wu et al. Trispecific antibodies enhance thetherapeutic efficacy of tumor-directed T cells through T cell receptorco-stimulation. Nature Cancer (2020)

3# Laurent Gauthier et al. Multifunctional Natural Killer Cell Engagers Targeting NKp46 Trigger Protective Tumor Immunity. Cell (2019)