9月12日，“2020全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議”在杭州市召開。國家衛健委副主任、國務院醫改領導小組秘書處副主任王賀勝指出，醫改已從增量改革為主轉向更多的存量調整，要在進一步擴大優質資源供給的基礎上，加強醫保、醫療、醫藥改革政策
9月12日，“2020全國深化醫改經驗推廣會暨中國衛生發展高峰會議”在杭州市召開。國家衛健委副主任、國務院醫改領導小組秘書處副主任王賀勝指出，醫改已從增量改革為主轉向更多的存量調整，要在進一步擴大優質資源供給的基礎上，加強醫保、醫療、醫藥改革政策的有效銜接、系統集成。持續深化藥品領域改革，減輕藥品耗材費用負擔；建立完善中國特色醫療保障制度，提高保障水平；堅持中西醫并重，加快中醫藥改革發展。
那么，如何理解三醫聯動要有效銜接、系統集成？如何正確理解醫改從增量改革向存量調整？筆者從以下五個方面嘗試淺析，供大家參考。
“三醫”聯動是深化醫改的關鍵，實事求是的來看，“三醫”聯動在實施中，但仍然存在著“各說各話”、“”只掃門前雪“的問題，“三醫”在一些重要領域和關鍵環節的改革方向、改革重點、改革舉措上并未真正“聯動”、“配套”。這次要求加強醫保、醫療、醫藥改革政策的有效銜接、系統集成，其中，特別提到了”系統集成”， 系統集成的定義，是在系統工程科學方法的指導下，根據用戶需求，優選各種技術和產品，將各個分離的子系統連接成為一個完整可靠經濟和有效的整體，并使之能彼此協調工作，發揮整體效益，達到整體性能最優。說到底，還是要求相關各方要心往一處想、勁往一處使，真正形成“系統集成、協同高效“的目標。
據MBA智庫相關資料顯示：增量改革是指改革發展一般是以不觸動現存的“存量”格局(包括其利益格局、功能角色等)、而是在“做大”的過程中通過新的增量成分來達到改善其整體上對于社會的適應度的一種辦法。
與之相反，存量改革是以觸動現存利益格局為前提期，盤活現有資源利益再分配的一種改革方式。增量改革優先，以增量改革帶動存量改革，按此邏輯，存量利益群體在傳統利益格局中舉足輕重，任何改革都不能直接而迅速地損害他們的利益，而從增量改革入手，不斷擴大和優化增量利益，一方面可以把改革的總盤子做大，不斷鞏固、強化改革的方向；另一方面，隨著時間的推移，傳統存量利益有一個“自然消退”的過程，其盤子會越來越小，同時增量利益的一部分“自然沉積”為新的存量利益，存量改革也將漸次展開，存量利益的品質將得到提升優化，最終形成增量改革和存量改革全面推進、增量利益和存量利益協同改善的局面。
2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺。努力讓全社會更加公平正義地享有公共醫療衛生產品及服務是改革的核心價值追求；重新界定并履行政府在公共醫療衛生體系中的責任是改革的關鍵推力；借助財政資金、通過增量投入來化解公立醫療機構的營利性，同時減輕城鄉居民的就醫負擔是改革的基本路徑；切實緩解老百姓“看病難、看病貴”問題是衡量改革成敗最樸素、最直觀的標準。
2009年醫改方案發布后，在國務院新聞辦公室召開的新聞發布會上，時任財政部副部長表示，近期三年預計的8500億元新增投入，三分之二是“補需方”，三分之一是“補供方”。然而，實際上，具體的投入結構，還需要通過逐年的預算程序來最終確定。新醫改啟動至今，取得的成績十分顯著。一是分級診療制度建設有序推進，二是現代醫院管理制度逐步建立，三是全民醫保制度逐步完善，四是藥品供應保障制度日益完善，五是綜合監管制度加快建立，六是優質高效醫療衛生服務體系正在建立。
新醫改的成績單相當亮眼，但對每一個醫藥行業從業者來講，還是要深刻認識醫療衛生需求側與供給側存在的結構性問題。
現實是，我國醫療資源配置供給結構不平衡，包括城鄉之間資源配置、東中西部地區之間資源配置、區域內資源配置、中西醫之間資源配置、民營醫院服務能力與醫院數量之間均存在著大大小小的不平衡現象，在衛生體系的建設和資源配置過程中，各地存在著重醫療、輕公衛，重醫院、輕基層，重城市、輕農村的現狀，醫療資源配置中的“倒三角”依然沒有得到根本扭轉，甚至在一些地方進一步加劇。
經過本次新冠疫情，公共衛生和基層醫療機構力量薄弱的問題已暴露無遺。在需求端，雖然醫保覆蓋率和保障標準的提升帶來醫療投入的不斷增加，但“看病貴”問題因居民衛生支出的高速增長并未得到有效化解，同時地方醫保基金“穿底”風險開始凸顯；在供給側，公立醫院補償機制改革雖然在一定程度上破解了“以藥養醫”的問題，但引發了醫院“以醫補藥”的新問題，取消 “藥品加成”政策，實行“零差率”、“騰籠換鳥”、提高醫務人員技術服務酬勞等“新政”，卻未相應建立科學合理的補償機制，而將“改革成本”轉嫁到醫保埋單，將醫保基金用于購買醫療服務的特定功用，演變成了對醫療機構的“補償”機制。觸目驚心的大量騙保和過度醫療現象仍然存在。大型公立醫院繼續壟斷優質醫療人才、呈現趨利性，“看病難”問題在城鄉還沒有得到根本緩解。民營醫療機構在與公立醫院公平發展、互利共贏的過程中，其靈活便民、大膽創新的優勢并未得到充分發揮，一系列問題，都是必須要認真面對和引發思考。
筆者理解，雖然增量改革并不觸動存量利益，但存量利益一旦坐大，很有可能將反噬增量改革，并盡收增量改革形成的紅利。很有可能導致的局面是不但傳統存量利益群體對改革的阻力未能消除，新興增量利益群體由于已經成為既得利益者，無形中也轉變成了阻礙進一步改革的力量。而過往的一些改革舉措，雖然成效十分明顯，實質上相當一部分都是依賴財政資金持續投入的增量改革。這種改革的邏輯是盡量不改變存量格局、不觸動既得利益，但從長遠看，已經到了非改不可的地步。以少數公立醫院現狀來看，一方面，由于醫療服務的價格與質量信息主要被醫院控制，在信息不對稱的背景下，只能在醫院的誘導下購買醫療服務；另一方面，相關醫療衛生及醫保監管機構，有心無力應對少數醫院謀利行為。在一系列消費誘導下，相關患者只能選擇配合醫院進行過度醫療。至于結局，你懂的。
于是，在這樣矛盾而又艱巨的背景下，始于2009年的新醫改，在摸頭石頭過河的過程中，為了能夠早一些到達彼岸，必須要在新形勢、新背景、新的三醫聯動升級中，痛下決心將河底暗礁處的尖銳石塊逐步剔除。
存量調整如何調整？其實最近這兩年，國家有關方面已經開始部署相關工作。2019年11月國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組專門發文——《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，要求各省份結合實際制定推廣福建省和三明市醫改經驗、深化醫改的工作方案，并明確了7個方面共24項醫改任務目標。而三明醫改實踐的成功在于能夠聚焦合力’。此同時，三明還有一套比較完整的考核體系，包括院長在內，實行全員年薪制，考核指標比較完善。
2020年7月，國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》《通知》也基本上明確了存量結構如何調整的方向。限于篇幅，筆者簡要梳理其中五個方面分析如下。
有序擴大國家集采藥品范圍（堅決打破通過醫藥合謀，醫院通過加大藥品用量、多做檢查、提升手術級別等來做大分母，衍生出“以醫補醫”“以醫補藥”的新問題）。
推進按疾病診斷相關分組付費國家試點（基于DRGs和按病種付費的醫保支付方式，將根據不同的疾病與臨床診療需求，科學的設定相應的支付標準，壓縮不必要的診療項目和用藥，醫院也會更合理的使用藥品并更注重藥品的臨床價值，從根本上糾正不合理的醫療行為）。
優先配備和使用國家基藥（防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備。基藥，事關醫藥改革的基石）。
開展大數據醫保監管（保障醫保基金安全是存量改革的重要環節，售后醫保基金的管理將更加精細化，欺詐騙保，透支醫保基金的行為將面臨更嚴厲打擊）。
推進分級診療，深化縣域醫改（公立醫院人事制度對醫生的有效激勵與合理流動的阻礙，從微觀上制約了供給側最核心資源的優化配置。通過分級診療，以深化縣域醫改為主體，無疑是見效最快的措施，但如何保障相關舉措的落實是重中之重）。
“三醫聯動”實施效果如何，只有通過醫改目標實現的效果來檢驗和判定。著名業內專家王東進曾經撰文指出，醫改有近期目標和遠期目標。近期目標是，解決人民群眾“看病貴、看病難”問題，有效防范因病致貧或因病返貧風險，保障人民的基本醫療需求，提高人民健康水平和生活質量。遠期目標是，全面建成中國特色醫療保障體系，為實現健康中國戰略目標和全面建成小康社會發揮基礎性作用、提供制度性保障，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感，滿足人民群眾日益增長的美好生活和健康福祉需要。
筆者認為，新形勢下的三醫聯動由增量改革向存量調整，意味著這必然是一場打破原有利益格局的重要戰役。現有格局下的大多數醫藥、耗材生產企業、商業公司、部分醫院的利益將進行優化重組，正在開展的醫保目錄調整是如此，進一步優化藥品審評審批制度是如此，加快推進仿制藥質量和療效一致性評價工作是如此，建立全國藥品公共采購市場和多方聯動采購格局也是如此。
醫改三醫聯動引發的結構調整，就是要限制、重組原有的利益格局。改革真正的受益群體將會快速向廣大患者、有志于健康持續發展的醫藥流通企業、真正體現自身價值的普通醫務人員傾斜。而新的存量調整，需要超越部門利益，引領醫療衛生產業供給側存量改革向深海挺進，作為醫藥人，對此要有高度清醒的認識，順勢前行，方能從容應對。
本文來源：E藥經理人 作者：山東風輕
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