第三批國家藥品集采帷幕初落，總結(jié)一個細節(jié)特征：第三批國家藥品集采政策轉(zhuǎn)彎半徑小，沒有添加很多政策新意，主要是繼續(xù)依靠“招采合一、量價掛鉤”原則，依靠參與的藥企捧場。集采中選結(jié)果及藥價下降水平明確后，行業(yè)也有大量評論，我們辯證地看待這些評論，希望通過本文對帶量采購深入推進將引起的生態(tài)變化做些探討。

 

01 帶量采購在擴基礎(chǔ)階段

到第三批國家藥品集采，納入的品種、劑型數(shù)量保持遞增，且藥企競爭后的降價幅度穩(wěn)中有升。我們看到，為了以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，第三批國家藥品集采仍然強調(diào)打造基礎(chǔ)層，繼續(xù)豐富基礎(chǔ)層的品種、內(nèi)涵，保證相關(guān)藥品具有較高、更高的藥物經(jīng)濟學(xué)評價。

預(yù)見未來，一方面，納入后續(xù)帶量采購的藥品在引導(dǎo)降價幅度方面，可能出現(xiàn)一定靈活性，兼顧效率性、可持續(xù)性；一方面，納入后續(xù)帶量采購的藥品將尤其注重品種、劑型擴面，目的是逐步全部覆蓋剛需藥、醫(yī)保藥、處方藥、常用藥。

在這個持續(xù)過程里，不可避免暴露出一些藥品產(chǎn)能供應(yīng)上的過剩，甚至相當(dāng)一部分落選藥企、產(chǎn)品也無法效率地、合理地在院外市場找到足夠的銷售機會。 要么在帶量采購報價中繼續(xù)競爭，甚至繼續(xù)出現(xiàn)超低價，要么在企業(yè)的洗牌中淘汰出局，這是藥品價格改革的陣痛，是不能通過政策照顧解決的問題。

 

02 帶量采購亟待建立目錄

伴隨新醫(yī)改深入進行， 我們建議關(guān)注三醫(yī)聯(lián)動領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)三個新藥品目錄的可行性、必要性。

一是《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)制下的藥品目錄；

二是帶量采購逐步形成的、在采購執(zhí)行周期內(nèi)的藥品目錄；

三是帶量采購涉及的醫(yī)保范圍外藥品目錄、非處方藥品目錄。

特別是對歷次帶量采購直接包括的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品、醫(yī)保范圍外藥品、非處方藥，建立目錄管理有利于綜合發(fā)揮稅收、財政、金融、醫(yī)保等部門對中選藥企、產(chǎn)品的支持引導(dǎo)作用。

類比新冠疫情防控中一些相關(guān)政策的提法，我們覺得在帶量采購領(lǐng)域也適用。

比如：“先救治、后收費”。 帶量采購中選藥企、產(chǎn)品競爭報出實惠價、超低價，確實保證了人民群眾先用藥、用好藥，而企業(yè)、產(chǎn)品的合理利潤及長期利益也同時被提上重視議程。企業(yè)、產(chǎn)品即便暫時不向戰(zhàn)略購買者、具體患者直接收合理費用，總歸需在未來從產(chǎn)品市場、金融市場收回效益。

再比如：“兩個確?！?。 帶量采購中選藥企、產(chǎn)品需要被確保及時回款，被確保充分進入臨床。

 

03 帶量采購與大健康銜接

一是將重特大疾病的用藥貴、用藥難問題逐步化解。 包括罕見病用藥，比如本批國家藥品集采納入了治療肺動脈高壓的特效藥。這為慈善捐贈力量參與重特大疾病、罕見病的多層次醫(yī)療保障體系找到了效率解決方案，也為藥企、產(chǎn)品的研發(fā)、銷售開辟了新的戰(zhàn)略購買現(xiàn)場。

二是將多發(fā)慢性病的用藥貴、用藥難問題快速解決。 比如歷次帶量采購已納入高血壓、糖尿病治療領(lǐng)域諸多較先進的一線用藥。這為藥品、產(chǎn)品銷售找準了長期服藥、用戶黏性好的用藥場景，鼓勵細分適應(yīng)癥上的頭部企業(yè)、藥品堅持維持較好的市場份額和進一步升級換代。

“2019年11月29日，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》要求”加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補充的藥品生產(chǎn)、流通格局”。帶量采購進入了常態(tài)化并沿著“應(yīng)采盡采”的方向全面鋪開，患者的負擔(dān)得以大幅減輕，醫(yī)藥行業(yè)的集中度也隨之大幅提高，一批具有國際競爭力的大型企業(yè)集團有望誕生。”

三是將圍繞各病種適用藥勾畫清晰的藥品選擇藍圖。 這些藥品覆蓋預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)，影響到醫(yī)保與非醫(yī)保目錄藥品的效率比較，催生出患者健康管理、就醫(yī)用藥選擇等方面的新秩序，削弱了醫(yī)療、醫(yī)藥信息不對稱導(dǎo)致的患者就醫(yī)用藥費用居高不下的被動性。

四是更加促進分級診療及醫(yī)保資源向基層單位傾斜。 一方面，我們要吸收基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備一定比例基藥的寶貴經(jīng)驗，重視實踐中遇到的問題及解決；一方面，我們預(yù)判越是基層單位，越需要用好醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，越需要利用帶量采購藥品吸引群眾去合理用藥。

 

04 帶量采購協(xié)同醫(yī)改進程

關(guān)于處方外流，有兩點新觀察。

一是帶量采購仿制藥有的既是處方藥又是非處方藥，零售藥店自愿在集采中報量，就可同時享受集采降價優(yōu)惠。比如第三批藥品國家集采中的西地那非，在醫(yī)保范圍內(nèi)、在需要醫(yī)生處方權(quán)時，對應(yīng)的適應(yīng)癥是肺動脈高壓治療。

二是帶量采購藥品配送權(quán)利及市場份額的爭奪，顯現(xiàn)出醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中游的秩序變化。通過上海地區(qū)的情形可以發(fā)現(xiàn)，上藥、國藥在該區(qū)域帶量采購藥品配送拔得頭籌，醫(yī)藥商業(yè)變天或比醫(yī)藥工業(yè)劇烈。

“在國務(wù)院發(fā)布的2020年下半年醫(yī)改重點任務(wù)中，“由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算藥品貨款”被納入其中，在解決貨款拖欠頑疾的同時，“一票制”實施已經(jīng)成為可能。物流巨頭作為“攪局者”不僅將促進傳統(tǒng)醫(yī)藥流通巨頭提高時效性、降低配送費用，還將促進相關(guān)企業(yè)加速轉(zhuǎn)型，理順流通領(lǐng)域秩序，進而促進整個行業(yè)凈化升級?！?/span>

關(guān)于醫(yī)院合理用藥和院外市場價格。

一方面，即便醫(yī)院和院外市場同時參加帶量采購，院外市場可以、必須有藥品價格加成，院外市場價格偏貴一些。尤其在院外市場還沒有普遍參與帶量采購時，相同療效、安全性的藥品，院外市場價格可能仍然較高。

一方面，醫(yī)院買藥的綜合成本還包括醫(yī)療服務(wù)費用、合理用藥程度的影響以及就醫(yī)時間成本。如果能把這些因素折算成價格比較的話，醫(yī)院和院外市場哪邊更受青睞，在不同人群、不同疾病有不同結(jié)論。

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格改革和健康管理。在帶量采購降低藥品價格的同時，基于騰籠換鳥的新醫(yī)改基本理念，在醫(yī)保結(jié)余留用政策、醫(yī)療服務(wù)價格改革的共同作用下，醫(yī)療服務(wù)名義下的總收費在一定時期中將保持實際的增長幅度，這既有利于公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展，也有利于民營醫(yī)院同期競爭獲得較高回報。

于是，引出一個患者關(guān)心的問題：假如醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)明碼標價太貴的話，就需要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。中國特色的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，不論醫(yī)改、藥改，必然要求控制社會衛(wèi)生總費用。