第三批國家藥品集采帷幕初落，總結一個細節特征：第三批國家藥品集采政策轉彎半徑小，沒有添加很多政策新意，主要是繼續依靠“招采合一、量價掛鉤”原則，依靠參與的藥企捧場。集采中選結果及藥價下降水平明確后，行業也有大量評論，我們辯證地看待這些評論，希望通過本文對帶量采購深入推進將引起的生態變化做些探討。

 

01 帶量采購在擴基礎階段

到第三批國家藥品集采，納入的品種、劑型數量保持遞增，且藥企競爭后的降價幅度穩中有升。我們看到，為了以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革，第三批國家藥品集采仍然強調打造基礎層，繼續豐富基礎層的品種、內涵，保證相關藥品具有較高、更高的藥物經濟學評價。

預見未來，一方面，納入后續帶量采購的藥品在引導降價幅度方面，可能出現一定靈活性，兼顧效率性、可持續性；一方面，納入后續帶量采購的藥品將尤其注重品種、劑型擴面，目的是逐步全部覆蓋剛需藥、醫保藥、處方藥、常用藥。

在這個持續過程里，不可避免暴露出一些藥品產能供應上的過剩，甚至相當一部分落選藥企、產品也無法效率地、合理地在院外市場找到足夠的銷售機會。 要么在帶量采購報價中繼續競爭，甚至繼續出現超低價，要么在企業的洗牌中淘汰出局，這是藥品價格改革的陣痛，是不能通過政策照顧解決的問題。

 

02 帶量采購亟待建立目錄

伴隨新醫改深入進行， 我們建議關注三醫聯動領域內出現三個新藥品目錄的可行性、必要性。

一是《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規制下的藥品目錄；

二是帶量采購逐步形成的、在采購執行周期內的藥品目錄；

三是帶量采購涉及的醫保范圍外藥品目錄、非處方藥品目錄。

特別是對歷次帶量采購直接包括的醫保范圍內藥品、醫保范圍外藥品、非處方藥，建立目錄管理有利于綜合發揮稅收、財政、金融、醫保等部門對中選藥企、產品的支持引導作用。

類比新冠疫情防控中一些相關政策的提法，我們覺得在帶量采購領域也適用。

比如：“先救治、后收費”。 帶量采購中選藥企、產品競爭報出實惠價、超低價，確實保證了人民群眾先用藥、用好藥，而企業、產品的合理利潤及長期利益也同時被提上重視議程。企業、產品即便暫時不向戰略購買者、具體患者直接收合理費用，總歸需在未來從產品市場、金融市場收回效益。

再比如：“兩個確保”。 帶量采購中選藥企、產品需要被確保及時回款，被確保充分進入臨床。

 

03 帶量采購與大健康銜接

一是將重特大疾病的用藥貴、用藥難問題逐步化解。 包括罕見病用藥，比如本批國家藥品集采納入了治療肺動脈高壓的特效藥。這為慈善捐贈力量參與重特大疾病、罕見病的多層次醫療保障體系找到了效率解決方案，也為藥企、產品的研發、銷售開辟了新的戰略購買現場。

二是將多發慢性病的用藥貴、用藥難問題快速解決。 比如歷次帶量采購已納入高血壓、糖尿病治療領域諸多較先進的一線用藥。這為藥品、產品銷售找準了長期服藥、用戶黏性好的用藥場景，鼓勵細分適應癥上的頭部企業、藥品堅持維持較好的市場份額和進一步升級換代。

“2019年11月29日，國務院深化醫改領導小組印發的《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫藥衛生體制改革若干政策措施的通知》要求”加快形成以大型骨干企業為主體、中小型企業為補充的藥品生產、流通格局”。帶量采購進入了常態化并沿著“應采盡采”的方向全面鋪開，患者的負擔得以大幅減輕，醫藥行業的集中度也隨之大幅提高，一批具有國際競爭力的大型企業集團有望誕生。”

三是將圍繞各病種適用藥勾畫清晰的藥品選擇藍圖。 這些藥品覆蓋預防、保健、治療、康復等環節，影響到醫保與非醫保目錄藥品的效率比較，催生出患者健康管理、就醫用藥選擇等方面的新秩序，削弱了醫療、醫藥信息不對稱導致的患者就醫用藥費用居高不下的被動性。

四是更加促進分級診療及醫保資源向基層單位傾斜。 一方面，我們要吸收基層醫療衛生機構配備一定比例基藥的寶貴經驗，重視實踐中遇到的問題及解決；一方面，我們預判越是基層單位，越需要用好醫保資金結余留用政策，越需要利用帶量采購藥品吸引群眾去合理用藥。

 

04 帶量采購協同醫改進程

關于處方外流，有兩點新觀察。

一是帶量采購仿制藥有的既是處方藥又是非處方藥，零售藥店自愿在集采中報量，就可同時享受集采降價優惠。比如第三批藥品國家集采中的西地那非，在醫保范圍內、在需要醫生處方權時，對應的適應癥是肺動脈高壓治療。

二是帶量采購藥品配送權利及市場份額的爭奪，顯現出醫藥產業鏈中游的秩序變化。通過上海地區的情形可以發現，上藥、國藥在該區域帶量采購藥品配送拔得頭籌，醫藥商業變天或比醫藥工業劇烈。

“在國務院發布的2020年下半年醫改重點任務中，“由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算藥品貨款”被納入其中，在解決貨款拖欠頑疾的同時，“一票制”實施已經成為可能。物流巨頭作為“攪局者”不僅將促進傳統醫藥流通巨頭提高時效性、降低配送費用，還將促進相關企業加速轉型，理順流通領域秩序，進而促進整個行業凈化升級?！?/span>

關于醫院合理用藥和院外市場價格。

一方面，即便醫院和院外市場同時參加帶量采購，院外市場可以、必須有藥品價格加成，院外市場價格偏貴一些。尤其在院外市場還沒有普遍參與帶量采購時，相同療效、安全性的藥品，院外市場價格可能仍然較高。

一方面，醫院買藥的綜合成本還包括醫療服務費用、合理用藥程度的影響以及就醫時間成本。如果能把這些因素折算成價格比較的話，醫院和院外市場哪邊更受青睞，在不同人群、不同疾病有不同結論。

關于醫療服務價格改革和健康管理。在帶量采購降低藥品價格的同時，基于騰籠換鳥的新醫改基本理念，在醫保結余留用政策、醫療服務價格改革的共同作用下，醫療服務名義下的總收費在一定時期中將保持實際的增長幅度，這既有利于公立醫院經營發展，也有利于民營醫院同期競爭獲得較高回報。

于是，引出一個患者關心的問題：假如醫院的醫療服務明碼標價太貴的話，就需要大力發展社區醫療。中國特色的醫療健康產業，不論醫改、藥改，必然要求控制社會衛生總費用。