近日，國家醫療保障局公布了《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》。與征求意見稿相比，申報新藥范圍的截止期從去年的12月31日推遲到了發文日期，也就是8月17日。一個小小的改動，可能就會影響幾十個億的生意。坊間也因此流言四起，什么改日期是因為某企業，所以某企業的某產品這次肯定高價談判成功。種種黑箱言論，讓人啼笑皆非。

在筆者看來，如果自身就帶著不和諧的眼光來解讀政策，那自然看什么政策都是歪的。拿這次日期調整來說，12月31日和8月17日本身就各有利弊，對企業來說同樣也是，有些企業現在牢騷滿腹，等到自己的產品談判成功，肯定也是端起飯碗來一句“真香！”。在這里送各位一句臺詞，與各企業共勉：

——21世紀什么最貴？和諧！

關于規則

——我的夢想是一年一次！

在本次方案出臺前，一個比較重要的政策是出臺了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，這也是胡靜林局長簽署的國家醫保局局令第1號，重要程度可想而知。上一次醫保藥品目錄管理辦法還是在1999年勞動部牽頭出臺的。在當時，整個社會醫療保險體系才剛剛建立，伴隨著管理辦法的出臺，2000年出臺了第一版國家醫保藥品目錄。當時的辦法提出目錄2年一調整，而新藥是每年增補一次，雖然醫保目錄的制定權限從勞動部變成了人社部，又從人社部變成了醫保局，但仿佛冥冥中自有天意，過了21年之后，新的辦法又重新實現了新藥的每年增補。

大規模的目錄調整，歷史上應該就是2000年、2004年、2009年、2017年和2019年，雖然理論上是2年一調，但實際平均下來都要4-5年的樣子，這里面當然有著很多原因，但我想其中一個很重要的原因是效率和公平之間的平衡問題。拿2019年度的調整來說，經過了接近半年的時間，組織了全國1萬多名專家多輪反復論證，這無疑是最大程度地實現了公平和公正。但換個角度來看，如此大規模的調整在一定程度上犧牲了效率，從時間和成本來說每年都這么調整實在是有些折騰不起。

新的管理辦法是在公平的前提下將效率最大化，或者說達到了和諧。回過頭看看2019年的調整，毫無疑問是為未來的調整奠定了基石，特別是常規目錄的精細梳理。今年之所以可以從醫保局邀請企業談判轉變成企業自主申報，做到與國際主流規則接軌，也是因為2019年的范圍足夠大，專家足夠多，打下的基礎足夠好。如按新的管理辦法，至少未來幾年內，應該不會再對常規目錄進行大范圍的調整，而新進的產品，則是一律帶著支付標準進入目錄。也就是說，未來的目錄會變成2部分，一部分是基于老的常規目錄的刪改，這部分是不帶支付標準的，而支付標準的制定應該會交給省級醫保局來完成；另一部分，則接近于過去的談判目錄，但支付標準的制定會有3個辦法，除了過去的談判，又新增了帶量采購和準入競價。

本次目錄調整通過帶量采購來進入的品種應該至少有2個，均是第二批帶量采購的產品，白蛋白紫杉醇和安立生坦，這兩個產品的療效和安全性在2019年的調整中還是得到了專家的認可的，當時之所以無法納入，還是因為價格較高，在經濟性上不夠優秀，而今通過帶量采購，價格已經大幅降低，所以本次納入目錄的可能性是極大的。第二批帶量采購還有個非醫保產品是他達拉非，這個產品治療勃起功能障礙的適應癥是明確不符合新的管理辦法的，而肺動脈高壓的適應癥似乎國內還沒有獲批，所以本次納入的可能性就很小了。第三批帶量采購中的非醫保產品從理論上也可以趕得上本次目錄調整，其中達泊西汀和他達拉非一樣，適應癥不符合條件，而西地那非由于國內肺動脈高壓的適應癥已經獲批，所以還是有可能納入的，當然適應癥肯定會限定為特發性肺動脈高壓。左乙拉西坦注射用濃溶液也是2019年因為價格沒進，這次集采后進入目錄應該問題不大。

準入競價的規則細節目前還沒有公開，但望文生義似乎也可以推測出個大概，應該會是類似于國家帶量采購的模式，由廠家投標一個準入價格，然后醫保局取其中一個最低值作為支付標準，中標的廠家應該會獲得一定時間內的醫保報銷獨占權，直至國家帶量采購或獨占權到期。這個辦法應該說會在落地時對統籌地區醫保經辦單位會有些許難度，但隨著醫保藥品編碼的標準化，應該也不會造成什么特別大的困難。

談判的規則應該和去年不會有太大差別，包括資料準備和流程，最多也就有些許微調，不會有質的變化。有幾個可能的變數之一就是競爭性談判會不會擴大化，這個問題上，我個人的看法是去年的丙肝單基因型還是比較特殊的品類，對一個可以治愈的傳染病來說，未來的市場規模是比較固定的，從時間上來說也是比較短期的，相對而言，醫保基金的支出也類似于一次性的，所以搞競爭性談判，也有些帶量采購的意味在了。而今年并沒有像去年類似丙肝的疾病領域產品，所以并不太適合再搞競爭性談判，要知道，即使同樣是xx地平、xx普利、xx他汀，由于療效、安全性、藥物間相互作用的些許差異，具體到患者身上很可能就不能做到彼此可相互替代，而且大多數慢性病患者是終身服藥，一旦治療方案確定，藥物的更換會涉及到藥物洗脫期等復雜的問題，造成患者病情的不穩定。誠然，競爭性談判可以做到最大化的價格降幅，從醫保方購買的角度來說是最有利的，但我個人還是認為這個規則的擴大化一定要審慎對待，必須要在相關的臨床和藥學專家的廣泛認可下才可以有選擇的使用。

另外可能的變數就是創新準入模式，也就是去年方案中提出的風險分擔機制。雖然從去年的實際情況來看，企業提出的方案最終都沒有被采納，今年的方案中也沒有提及相關內容，但以當前醫保局與時俱進、力求創新的工作思路，今年很可能還是可以由企業提出創新準入方案，無論是量價協議或者按療效支付，只要企業的數據和邏輯無懈可擊，醫保方在專家資源允許的前提下應該還是會愿意嘗試相關的試點方案。

談判和準入競價部分的產品，下文會做出一定的預測。在預測之前，有幾句話想先說明一下。每年關注我目錄調整預測的讀者可能會發現，總有些品種我是預測不準的，特別是談判部分，總有些我看好的品種莫名折戟，這里其實有一個問題：從企業角度來說，是否談判成功就一定是正確的選擇？

談判成功意味著有更多的產品納入，患者肯定是受益的一方；而從醫保局的角度出發，以合適的價格購買才是最有利的，這里又引申出一個規則上的問題，就是當前談判的支付標準其實更近似于價格，而非醫保方買單的金額，如果是談醫保買單的金額，和企業制定的價格之間的差值由患者自付的話，那么從企業的角度來看肯定是有利的，企業一定會盡可能的談判成功。但就當前的規則來看，企業無疑是要追求利益或者說利潤最大化的。比如有一些產品省級增補較多，而省級增補又給了3年的過渡期，如果談判降價，帶來的銷售增量利潤還比不上降價的利潤損失，那么毫無疑問選擇失敗或者不談就會更有利。極端的情況下，就出現了某產品17、18、19連續3年談判失敗的現象。客觀地說，這種明知談不成又要試一試的思路，在一定程度上造成了行政和專家資源的浪費，設定一個談判失敗后隔年才可以再次談判的規則會減少這種現象，但從今年的規則來看，5省以上增補的提出似乎沒有否定企業采取故意失敗或者放棄的策略。當然，換個角度看，5省以上增補的規則理論上是可以更好地延續患者報銷的延續性，也無可厚非。我在這里需要提示的是，明年是否還會有類似的規則？如果明年的范圍不再是5年之內以及5省增補，僅僅是針對之前1年新藥的話，那么對于一些產品來說，今年無疑是最后的機會；如果明年還有類似的規則，那么過渡期還有2年，今年繼續失敗，多賺1年錢似乎更符合企業利益。這里其實有一些賭一賭的意味在了，畢竟目錄管理辦法里面規定了范圍由年度的方案所規定，醫保方每年面臨的客觀情況也不盡相同，范圍或寬或窄都是未知數。

另外，從企業角度出發，除了考慮省級增補過渡期的問題，還可能存在一些其他原因導致談判失敗，比如，一些外企會顧忌到全球的價格體系（甚至國內向國外走私的問題），還有就是產品的稀缺性。如果一個產品在其所在的領域沒有任何競爭產品，從某種意義上來說更會容易導致談判失敗。因為這些稀缺產品無論醫保或者非醫保，患者在面臨生死關頭也是必須要去購買的，或者說，談判降價也并不能帶來多少銷量方面的提升，企業在道義和利潤之間選擇了利潤，也是可以理解的。

這里還可以引申出一個醫保談判的局限性的問題。毫無疑問，醫保談判是一個非常好的政策，具體規則的制定上也是和國際接軌的非常先進的思路，但從企業和患者的角度來看，并不應該指望著醫保談判解決所有的問題，未來我國會建設成多層次的醫療保障體系，而我們俗稱的醫保，只是其中的基本醫療保險的部分，未來我相信還會有很多創新的準入渠道，比如商業保險，或者慈善眾籌，可以和基本醫療保險一起協作，來解決很多問題。在這個問題上，企業應該更多地拿出誠意，拓展思路，而不應該去裹挾患者，脅迫政府，表面看來在一時或一事上解決了一個小問題，實際上會導致更深層次的公平性問題。

鑒于上述原因，下文對于談判成功的概率會做出一些預測并說明原因，但對于其中一些賭一下的企業和產品，就不一定能夠預測得準。就好比打撲克，醫保局制定了規則，我試著幫大家看看牌面和可能的出牌思路，但具體能不能打好，那還是企業自己的事了。一般而言，對大外企的預測會更準一些，因為大外企一般不會胡亂出牌，而小型外企和一些國內企業從前幾年的過程和結果上來看，一手好牌打個稀爛的情況并不罕見。個人預估本次談判和準入競價的產品應在200個左右，限于篇幅，下文僅對部分產品做出預測，其中2015年至今的新藥部分會比較完整，而5省醫保部分結合本次企業自主申報的機制，存在著比較大的變數，僅選取了一些比較熱門的產品做出預測。

糖尿病藥物

GLP-1受體激動劑

度拉糖肽、艾塞那肽微球、聚乙二醇洛塞那肽這三個GLP-1類周制劑的長效原理各不相同，鑒于2019年利拉魯肽續約成功，利司那肽和艾塞那肽談判成功，這三個周制劑談成的概率還是挺大的。艾塞那肽微球有些遺憾，本來有機會更早一年占領更多醫保市場，卻放到今年和另外2個周制劑一起競爭，價格方面是個挺大的挑戰。周制劑改善了患者依從性，理論上價格會比7天的日制劑價格高一些，但今年考慮到競爭和談判周期問題，說不定這三個周制劑的價格最終會更低一些。國產的貝那魯肽去年沒談成功，但今年有了去年談成的GLP-1作為價格標尺，理論上只要不胡亂出牌，談成的概率會比去年大一些。不過在周制劑紛紛進入目錄的情況下，這個產品一天三次的給藥方式在市場上競爭也是很困難的。

胰島素

德谷門冬雙胰島素應該是國內唯一的長效3代+短效3代，這個產品從自身屬性來說非常好，談判成功的概率主要取決于價格，比較大的挑戰在于未來門冬胰島素可能會面臨帶量采購，但考慮到德谷胰島素去年價格制定的比較合理，所以未經談判就得以直接進入常規目錄，可見企業的價格策略還是比較務實的，所以我個人還是挺看好這個產品能夠談判成功的。

SGLT-2抑制劑

恩格列凈二甲雙胍是當前國內唯一的復合二甲雙胍的SGLT-2品種。鑒于二甲雙胍在帶量采購中降到不足一毛錢，所以本品如果是貼近去年談判成功的恩格列凈的價格的話，大概率還是可以談判成功的。

艾托格列凈上個月才獲批，在最后的關頭趕上了末班車，鑒于去年幾個SGLT-2已經產生了大概的價格標尺，所以這個產品談判應該也不是很難。

另外就是去年靈魂砍價4.36元的主角達格列凈，心衰適應癥雖然納入了優先審評，但在截止日期前并沒有獲批，只能是留待明年續約時再增加了。

心血管藥物

PCSK9抑制劑

依洛尤單抗和阿利西尤單抗去年談判時很艱難，今年會更加艱難。一方面，他汀已經全面開始帶量采購，徹底淪為白菜價；另一方面，兩個產品今年彼此競爭，醫保談判時價格肯定會殺得更低。這個品類理論上的適應人群太大了，醫保基金想兜住這個品類的預計支出也是天文數字，想出可能的辦法縮小適應人群可能會成為談判的關鍵。個人覺得只限他汀不耐受可能還不夠，況且限他汀不耐受從醫保管理的角度來說也很困難。總之，企業必須得在犧牲價格和犧牲適應人群等方面做出巨大讓步，談成功的難度非常大。

高血壓藥物

氨氯地平葉酸是去年沒談成的產品，應該還是對價格期望值太高了。高血壓產品現在也全面進入到帶量采購時代，唯一算是比較新的阿利沙坦酯去年續約也沒少降價，這個復方產品想談到比阿利沙坦酯還要高的價格是很難的，況且從循證的角度來說，氨氯地平葉酸和阿利沙坦酯的證據應該并不如那些已經帶量采購的經典降壓藥充分，能夠談判準入主要還是沾了國產創新的光。但阿利沙坦酯是氯沙坦的前體藥物，氨氯地平葉酸更只是個復方，這些稍微有點折扣的創新我個人認為醫保局這幾年還能支持，但從長遠的角度來看，未來不好好沉下心做個創新靶點的me-better，是很難得到醫保局支持的。

最近幾年很多國內企業的創新還停留在旋光異構、前體藥物，以及最近比較火的氘代藥物上，雖然無可厚非，但不能純粹為了創新而創新，或者說做一些沒有真正臨床意義的創新。醫保局未來會越來越走向價值購買，國內企業也應該拋棄一些急功近利的思維，真正做出一些有價值的產品來讓醫保局購買，而不是亂七八糟的做個me-worse，然后把費用都砸在銷售上，這種思路跟醫保局的思路南轅北轍，也注定不可持續。

其他

省級增補最多的心血管藥物是參芎葡萄糖，這其實就是丹參川芎嗪的大輸液劑型，換了個名字罷了。個人不是很看好這個產品能夠進入目錄，雖然2個單方丹參酮和川芎嗪都在目錄，但沒準這次就會被調出去。同理還有谷紅、紅花黃色素等化藥批號的中藥提取物注射液，這些產品從臨床價值角度沒有特別過硬的證據，很難支撐其價格。如果能進，那么價格降幅倒是有個參照，就是去年談成的血必凈。

尼可地爾注射劑型在省級增補比較多，個人看來有一定希望，但不太大。舒洛地特口服劑型去年被踢出去了，其實有點兒沒看懂。這個產品還有個注射劑型省級增補比較多，但個人看來希望渺茫，特別是新的管理辦法下。輔酶Q10口服制劑更像是打著外文標簽的保健品，雖然省級增補較多，但個人看來沒機會。

中樞神經系統疾病藥物

精神科用藥

布南色林和魯拉西酮是同一家公司的產品，魯拉西酮談成功的概率會大一些，原因無他，就是在國際市場上賣得更多。當然，從患者的角度出發，還是希望這兩個產品都能談成，畢竟從靶點的角度來看也各有特色，可以提供更多的治療選擇。

伏硫西汀是比較新的抗抑郁藥，去年就預測過因為定價太貴很難談成，最后果然還是失敗了，今年談判的話依舊挺有挑戰，感覺價格至少5折起步吧。

安非他酮緩釋劑型是個比較老的產品，但靶點有些特點，臨床還是有一定的市場，國內廠家也挺多，但是原研反而上市晚，估計本次要準入的話，會采用準入競價的方式。這個產品目前還沒有通過一致性的廠家，但后續會有，所以沒準會等到帶量采購再準入。

神經內科用藥

羅替高汀貼片去年主要還是因為價格因素沒能成功，但產品自身屬性應該是沒問題的。帕金森領域就這么一個外用貼劑，還是應該給患者多一些用藥選擇。今年再談一次的話，有了去年失敗的經驗，成功的概率會比去年大些。

甘露特鈉在上市時就面臨較大的爭議，雖然藥監局是有條件的批準，但醫保局總不能有條件談判吧？總不能這產品萬一退市，企業倒過來賠給醫保基金多少錢吧？話說回來，如果企業真的有退還醫保基金的覺悟，我還真挺看好能談判成功的，這勉強也算是一種按療效付費嘛。當然，以上的可能性是極低的。所以，回到常規的思考維度，我認為這個產品還是很艱難的。畢竟，在臨床價值是否確切的這個點上，可能專家的爭議就會很大。另外，這個產品當前的價格實在是不便宜，癡呆領域的多奈哌齊和美金剛都帶量采購了，雖說這個產品臨床試驗是跟安慰劑做的對照（爭議很大的一個點就是為什么不用多奈哌齊或美金剛做對照），但從當前結果上來看，似乎并不比已上市的產品強很多，所以，想要談判成功，估計價格下降幅度也會非常大，那么企業降價進醫保的概率就會很小，好歹是個first-in-class，這個名號自身就帶來了足夠的稀缺屬性。道義和利潤的問題前面已經論述過，在這個產品上，筆者覺得企業99%會選擇利潤，但我也希望預測錯誤，讓患者好歹可以多一個選擇，畢竟至少這產品還是足夠安全的。

吡侖帕奈是去年底剛獲批的三代癲癇藥，價格未知，但希望能談成吧。畢竟同領域里比較新的產品布立西坦上市還是遙遙無期，而且明年專利也到期了，又在鼓勵仿制目錄，仿制品都在摩拳擦掌，估計未來也是準入競價進目錄了。另外左乙拉西坦注射劑型上面說過了，帶量采購之后大概率可以進。

神經內科一大票輔助用藥就不在這里一一列舉了，進了重點監控的去年已經被踢出去了，但滿足5省增補條件的產品還是挺多的，我個人是通通不看好，就不浪費篇幅了。

呼吸科藥物

奧達特羅和噻托溴銨奧達特羅這兩個產品去年沒成功，糠酸氟替卡松維蘭特羅也沒成功，但是烏美溴銨維蘭特羅成功了，去年又上市了三聯的氟替美維和布地格福，慢阻肺領域的競爭非常激烈，今年的價格標尺已經比較充分了。另外，還要考慮到談判周期，一般來說同類產品差個一年，價格怎么也得打個10%以上的折扣才說得過去，所以這5個產品雖然成功的概率很大，但還是要看廠家自己的價格策略制定了。

氨溴索緩釋劑型省級增補比較多，但是個OTC，原則上不再納入了。順帶一提，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中提及的化藥現在已均在醫保目錄之內。

血液科藥物

艾多沙班去年沒談成功，今年面臨的困境更大了。阿哌沙班已經進行集采，利伐沙班和達比加群酯估計就是接下來的一批，在同類藥物里有個白菜價的前提下，想談出個好價格實在是太難了。

阿伐曲泊帕的同類產品艾曲泊帕去年進了常規目錄，但這個產品想進醫保就只能談判了，而且當前的適應癥和艾曲泊帕還不太一樣，所以價格方面估計還是要降不少。

比伐蘆定這個產品應該是要準入競價，畢竟省級增補還是比較多的，臨床角度雖然不是不可或缺，但多少還有些價值，之前沒有進入目錄的原因也是因為太貴，可以看看本次準入競價是否可以降到足夠低。

達依泊汀α可以理解為一個長效的EPO，各方面基本等同于去年談判成功的羅沙司他，估計能談判成功的話，價格也會差不太多。

腎科藥物

環硅酸鋯鈉用于高鉀血癥，相比目錄內的聚苯乙烯磺酸鈣貴不少。雖然環硅酸鋯鈉相比聚苯乙烯磺酸鈣對鉀離子的選擇性更高，但很難說就能支撐住當前的高價格。個人看好這個產品能談判成功，但是價格需要降不少。

抗菌藥物

西他沙星和加諾沙星這兩個產品去年才在國內獲批，實際上日本10多年前就上市了，同為四代喹諾酮類的莫西沙星已經帶量采購，感覺這兩個產品談判成功的難度都挺大的。相比之下，去年奈諾沙星談判時的形勢要好得多。

加替沙星、依諾沙星和司帕沙星這3個三代喹諾酮或者說氟喹諾酮類省級增補比較多，理論上應該有準入競價的機會，但抗生素由于限抗令等相關因素，在納入醫保方面一貫比較謹慎，所以不給機會也是有可能的。

頭孢他啶阿維巴坦這個復方里面的阿維巴坦是相對比較新的β內酰胺酶抑制劑，相對于比較常見的克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦，理論上阿維巴坦的抑酶譜更廣一些，確實算是有所改進，但當前的價格在我看來實在是有些過高了，1000多元的定價想進醫保估計至少得把前面的那個1給抹去吧？畢竟酶抑制劑再怎么先進，本質上還是三代頭孢的復方，而且阿維巴坦的相關專利也沒多久就要到期了。

特地唑胺與目錄內的利奈唑胺一樣有著口服和注射兩種劑型，這個產品在依從性方面有所改進，療效和安全性還是比較相似的。考慮到利奈唑胺的口服劑型馬上也要帶量采購了，可能會影響到這個產品口服劑型的談判，這類超級抗生素其實已經是抗生素管理的最后一線了，還是很小眾的，價格高低其實也不會太影響銷量。

省級贈補比較多的抗生素主要有幾大類，增補最多的一大類是三代頭孢和舒巴坦、他唑巴坦的復方制劑，比如頭孢哌酮他唑巴坦，頭孢曲松他唑巴坦，頭孢噻肟舒巴坦，頭孢曲松舒巴坦，頭孢他啶他唑巴坦，看上去是一些花里胡哨的組合，但其中還有一些藥按老的化藥注冊分類有一類新藥的光環。個人來看，這些產品省級增補雖然很多，但獲得談判和準入競價的機會應該不太大。一方面是因為前文提及的抗生素納入醫保一貫比較謹慎，另一方面也是在于這些組合基本上只在中國大陸上市，所以空有理論依據，缺乏循證證據，從臨床價值的角度來講不夠充分，而且這些產品往往價格較貴，在經濟性方面也比較差。

其次，增補比較多的一大類是一些國內原研產品未上市或者退市的四代頭孢，如頭孢噻利；三代頭孢，如頭孢甲肟，頭孢地嗪，頭孢哌酮，頭孢匹胺；二代頭孢，如頭孢孟多，頭孢尼西；一代頭孢，如頭孢替唑，這些產品相比三代頭孢加酶抑制劑在證據方面好一些，但頭孢類抗生素在醫保目錄內的產品似乎已經比較夠用了，上述產品想要進入談判或準入競價，還是需要提出比較合理的理由，個人認為可能其中可能會有1-2個產品有機會吧。最后，增補比較多的一大類是青霉素類及其組合，如阿莫西林氟氯西林，氟氯西林，萘夫西林，阿莫西林雙氯西林，這些產品比較乏善可陳，個人不太看好。

克拉霉素緩釋劑型在省級增補中也挺多的，但一個老產品搞準入競價似乎有些浪費資源，或許留待帶量采購之后準入更合適些。

炎琥寧雖然省級增補也足夠多，但并沒有在新冠肺炎的治療中產生什么證據（其實是證明自身價值的最好機會），也未被診療方案推薦，所以估計沒什么機會。

說幾句題外話，各種抗生素，中成藥注射液，神經內科和腫瘤科一些輔助治療藥物，各種營養類藥物是省級增補的重災區，其中大多數產品都是所謂的利益品種，國家之所以最終決定要從國家層面上統一醫保目錄，不再進行省級增補，也是和之前省級增補這些品種從基金支出的角度來看性價比較低有關。但是，分析這些省級增補品種，有的時候也能發現一些有意思的故事，就回到抗生素上來說，上面很多抗生素大多是日本原研的，除了中國大陸，只在日本國內上市，再看看上市的年代，大多是日本制藥行業開始進入到國際主流市場前期上市的，其實日本也像現在的國內企業一樣，經歷過一個為了做me-too而me-too，甚至me-worse的時代，而當時國際市場上金額占比比較大，比較熱門的品類就是抗生素，沒有那一段時期的積累和優勝劣汰，日本后面也誕生不出很多me-better乃至first-in-class的產品。國內現在創新藥物當前主要集中在腫瘤領域，也是因為當前和未來，國際市場上金額占比比較大，比較熱門的品類已經從7、80年代的抗生素到了上世紀末的心血管，再到了新世紀的腫瘤領域，從歷史唯物主義的視角來看，古今中外，何其相似。所以，個人認為應該寬容的一些看待很多國產創新的品種，確實這些品種多數只在國內上市，這也是我們當前還沒有積累和優勝劣汰到可以出海的條件。

橫向來看，制藥行業其實有點兒像現在人人關注的芯片行業，同樣都是重資產投入、重視技術積累和創新的行業，而且很難實現彎道超車，國際上幾個巨頭幾乎都是百年老店，而且相應的都得到了所在國政府的很多政策支持。當前醫保局在目錄準入的工作上給予國內企業一些直接或者間接的支持和鼓勵也是可以理解的，只是希望我們國內企業能夠盡可能的少看一些短期利益，多關注一些長期利益乃至行業發展，在研發上加大投入，早日達到國內一流水平吧。

消化科藥物

利那洛肽填補了當前便秘型腸易激綜合征治療空白的藥物，就是有些小貴，當前50元/天自費確實不是所有患者都負擔得起的，如果能來一次靈魂砍價降低些費用，這個產品還是應該納入醫保的。

伏諾拉生是PPI之后最新的一代藥物，能夠填補PPI的一些局限性，也是應該進入醫保的產品，唯一的不確定因素也是價格，PPI中的奧美拉唑這次帶量采購后已經是白菜價，伏諾拉生的參照藥物八成就是PPI，所以想要談判成功價格上可能得做不小讓步。

抗腫瘤藥物

——這不是病，這是命，我的命找我來了，我只能從命。

這是《非誠勿擾2》里面最讓我動容的一個場景。劇中孫紅雷扮演的李香山事業正在巔峰，又有個學齡的可愛女兒，似乎人生已經非常完美的時候，得了曾經被稱為“癌中之王”的癌癥，他指著腳上的黑色素瘤說出了這句臺詞。他最后時期的生存質量極差，不得不選擇“有尊嚴”的死去。這個故事放到現在可能就不會那么凄慘，畢竟國內已經上市了雙靶聯合治療黑色素瘤的產品，再加上相關的PD-1產品，他一定可以多陪女兒數年甚至數十年。

抗腫瘤產品是今年也會是未來幾年醫保準入的重中之重。本類產品不同于上面的很多產品，很多產品能否進入醫保，從某種意義上來說就決定了患者的生死，畢竟不是人人都像劇中的李香山那么富有，醫保每多覆蓋一個產品，就能挽救無數的家庭于水火。

前文也提及過，當前和未來國內創新企業聚焦的多是抗腫瘤產品，跨國大廠聚焦的同樣多是抗腫瘤產品。而從18年的抗腫瘤藥物專項談判開始，到去年目錄多個抗腫瘤藥品的納入，我們也可以看到，醫保局乃至國務院對此類產品的重視程度。

基金有限而腫瘤無限，當前依舊有不少沒有循證證據的輔助用藥打著抗腫瘤藥物的旗號在變相侵占著醫保基金，我在此也希望本次調整中能更多的納入有證據，有價值的抗腫瘤產品，給更多患者帶來切實的獲益。

非小細胞肺癌

達可替尼（二代EGFR TKI）在國內上市的時間實在是有些晚。三代奧希替尼的上市和滲透速度很快，一代的吉非替尼已經帶量采購，埃克替尼又是國內創新的明星藥物，整體來說，二代藥物未來的市場前景都不是非常樂觀，好在患者基數很大，肉吃不到，喝口湯還是可以的。阿法替尼（二代EGFR TKI）續約時應該不會再擴展大的適應癥，按照新的管理辦法，理論上可以走相對簡化的程序，一定幅度的降價就可以了，這也給達可替尼提供了一個價格標尺，大概預估出阿法替尼的續約價格，來做自己的價格策略，應該就可以談判成功。

阿美替尼（三代EGFR TKI）當前獲批的適應癥還是限T790M突變，跟奧希替尼之前相同，但奧希替尼本次續約時應該會增加一線治療的適應癥，考慮到增加大適應癥帶來的對基金的影響，奧希替尼本次續約估計要比較大幅度的降價了。理論上阿美替尼還是可以拿奧希替尼18年的價格作為標尺，再下調一定幅度就ok。

如果上述產品都談判和續約成功，最終的價格很可能是阿美替尼大于奧希替尼，奧希替尼大于阿法替尼和達可替尼，阿法替尼和達可替尼大于厄洛替尼。

克唑替尼（一代ALK TKI）和塞瑞替尼（二代ALK TKI）這兩個產品都是今年續約。2018年談判時，克唑替尼是一線治療，而塞瑞替尼是限克唑替尼耐藥的二線治療。去年談判時，阿來替尼同樣作為二代藥，直接談成了全線治療。塞瑞替尼從產品屬性上來看，全線治療數據與阿來替尼基本相當，在活動性腦轉移上的數據甚至更出色一些，所以本次續約估計也要增加全線治療的適應癥。特別需要指出的是，針對3個最常見ALK耐藥突變，塞瑞替尼對其中2個敏感，也就是說，即使阿來替尼出現耐藥，也可以繼續換塞瑞替尼繼續治療，從這個角度來說，在三代產品勞拉替尼上市前，塞瑞替尼在醫保目錄內不可或缺。如果這2個產品都續約成功，考慮到談判周期，最終的價格應該是阿來替尼最貴，塞瑞替尼會略低一些，最便宜的是克唑替尼。

安羅替尼今年續約估計除了非小細胞肺癌3線，還會增加小細胞肺癌三線和軟組織肉瘤二線的適應癥，理論上這兩個新增的適應癥都不大，或許也可以走簡易程序適度降價來完成續約。

腎癌

培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼這3個產品今年續約，但舒尼替尼目前已經有仿制品上市，又因為涉及到一些專利糾紛導致并沒有在第三批帶量采購名單里，所以這個產品或許不再續約，而采用準入競價的方式來進入常規目錄。而培唑帕尼和阿昔替尼的適應癥都沒什么變化，理論上可以走簡易程序適度降價來完成續約。

肝癌

瑞戈非尼今年續約，適應癥應該沒什么太大變化，可以走簡易程序。侖伐替尼去年的談判失敗其實是有些出乎我意料的，因為單看產品屬性，這個產品確實足夠好，而且慈善后的單價也還可以，或許離成功也只是失之毫厘吧，今年再談我覺得應該把握還是比較大的。

多納非尼，也就是氘代的索拉非尼，產品還沒上市就得到了指南的一線推薦，雖然理論上是微創新，但我還是那個觀點，只要自身有足夠過硬的證據，醫保肯定會買單。有些可惜，今年沒趕上評審，中國相對世界來說是肝癌大國，多一些的產品準入對于患者來說肯定能帶來更多福利。

結直腸癌

西妥昔單抗在2018年談判時是結直腸癌的單適應癥，本次續約估計要增加頭頸部鱗癌的新適應癥，也算是個不小的適應癥了，所以對于價格來說有一定的挑戰。這個產品的臨床證據還是比較扎實的，相關指南也有推薦，而且相對稀缺，希望能成功續約吧。

曲氟尿苷替匹嘧啶是比較新的化療藥，填補了后線治療的空白，價格作為一個化療藥有些小貴，但估計降一些價還是可以談判成功的。

黑色素瘤

在PD-1出現之前，尋找合適的黑色素瘤相關靶點就成為了重中之重，維莫非尼作為第一個黑色素瘤靶向治療的藥物可謂意義重大。考慮到黑色素瘤自身發病率就極低，BRAF突變又僅占黑色素瘤中的一小部分，維莫非尼在上次談判中的價格還是體現了其價值的。維莫非尼理論上符合簡易程序續約的條件，預計會順利續約。

達拉非尼+曲美替尼是兩個全新的雙靶聯用產品，其中達拉非尼的靶點與維莫非尼相同，均為BRAF V600，而曲美替尼作用于下游通路的MEK靶點，兩個產品聯合使用的臨床試驗效果顯示大幅優于維莫非尼單藥，而且更難得的是，兩個產品聯用的同時還降低了相關的不良反應。國際上的主流治療方案和指南均已經是雙藥聯用，但維莫非尼在國外的搭檔考比替尼在國內并沒有上市，以及另一個廠家的雙靶方案也沒有國內的上市計劃，所以達拉非尼+曲美替尼就成為了國內唯一的雙靶方案。價格方面看國外的數據，這兩個產品聯用的費用大概比維莫非尼貴60%-70%，確實從效果來看也是物有所值。

在去年的PD-1該不該進醫保的爭論中，記得有臨床醫生在微博上直接寫到讓PD-1進入醫保會造成極大的濫用和浪費，我覺得這個觀點雖然有些夸張，但確實可以引申出PD-1當前一個挺嚴重的問題，就是原發耐藥的問題。拿黑色素瘤的治療來說，PD-1每有效治療1個患者，對應著就存在著2-3個無效治療的患者，對于這部分患者，不光是浪費錢，更有延誤治療時機的問題。相對來說，靶向治療由于有基因檢測，所以相對治療的精準程度要明顯優于PD-1，對于醫保來說也很可能更有價值。

乳腺癌

哌柏西利（CDK4/6抑制劑）也是出乎我意料的去年談失敗的產品。產品自身是填補當前治療空白的產品，而且同類產品也還暫時沒有上市，暫時比較稀缺。或許還是考慮到乳腺癌還是屬于大癌種，所以對價格降幅要求也比較高吧。今年理論上可以吸取去年的經驗，成功的概率也會大一些。

恩美曲妥珠單抗是國內上市的第一個ADC，毫無疑問的熱門藥物。但是價格嘛，即使有慈善，折算下來也還是比普通的曲妥珠單抗貴3-4倍，想要談成還是相當有難度的。

奈拉替尼因為原研廠家比較小一直沒進入中國，所以一直是海外代購的熱門產品，現在經過國內公司正式引進，算是給國內患者提供了一個正版的選擇。產品自身沒什么問題，相關指南也早就收錄了，但就是貴，雖然國內上市價格還沒公布，但從美國和香港價格來看，不狠狠打一下折就很難談成。

伊尼妥單抗可以理解為FC段經過修飾優化的曲妥珠單抗，這種微創新的好處是在于不算生物類似藥，占個獨家產品，從而在未來可能一定程度上規避掉帶量采購，壞處就是理論上臨床證據就不能用原研產品來證明自身價值，另外就是醫保準入得重新做。拿這個產品來說，應該談判成功后的價格和曲妥珠單抗差距不大。

艾立布林是一個比較新的化療藥，號稱世界上最難合成的化藥，62個步驟合成，結構式確實也足夠復雜，仿制難度大。作為一個化療藥，還是有些貴，不過國內獲批的適用人群要接受過至少兩種化療方案（包括蒽環類和紫杉類），限制的相對窄，所以降一些價還是有希望談判成功的。

氟維司群去年續約失敗也是讓人看不懂的，雖然醫保方還是給了半年的過渡期，但從7月到現在，大量的氟維司群不能報銷了怎么辦的帖子就開始出現在各個論壇了，也說明了從某種意義上，這個產品也是比較稀缺。有個好消息是，國產仿制藥在截止日期前拿到了批文，也就是說，這個產品不用再擔心談判失敗，準入競價大概率會讓這個產品重回醫保，價格還能有所降低。從這個事上也能得出一些提示，產品的專利是否臨近，或者直接看仿制的進度，一定程度上也會影響產品談判或者續約成功。

卵巢癌

尼拉帕利的同靶點產品奧拉帕利去年談判成功，給了這個產品一個價格標尺，只要考慮到談判周期設定一定的降幅，成功并不太難。

前列腺癌

當前目錄里只有一代抗雄激素藥物和阿比特龍，阿帕他胺、恩扎盧胺這兩個產品都是今年新談的二代抗雄激素藥物，能夠一定程度上填補目錄內的空白。比較看好至少談成其中的一個。國內在研藥物里有一個氘代恩扎盧胺，最近啟動的是安慰劑對照臨床，個人表示不置可否。同樣是氘代藥物，前文提及的多納非尼是直接和索拉非尼頭對頭展開臨床，感覺更有勇氣。還是那句話，不怕只是微創新，但創新多小都要有價值，否則沒意義。

地加瑞克是新一代的GnRh拮抗劑，去年沒成功，個人感覺如果是參照目錄內已有的GnRh類產品來做定價策略話，應該問題不太大。

血液腫瘤

氟馬替尼雖然是個不錯的產品，但研發過程超過10年，導致上市時間實在是有些晚，感覺錯過了時代。在金標準神藥伊馬替尼已經帶量采購的前提下，定一個比較合理的價格并盡可能拓展產品價值顯得尤其重要。在這個方面，尼洛替尼毫無疑問表現的更出色。作為伊馬替尼的同廠家替代品種，今年還獲批了新的兒童適應癥，盡管Ph+ CML在兒童的發病率非常低，但還是可以看到廠家的不斷努力。另外，尼洛替尼無論在一線或是二線使用，在二代藥的橫向比較中數據表現是非常過硬的，而氟馬替尼雖然理論上是二代藥，但并沒有伊馬替尼耐藥后的二線使用證據，希望廠家未來能夠彌補上這一塊的證據吧。

阿扎胞苷已經進行帶量采購了，所以應該就不再續約，直接采用帶量采購后的價格作為支付標準。

澤布替尼（BTK抑制劑）初次談判，伊布替尼續約。個人感覺有伊布替尼之前的價格作為標尺，這2個產品最終都談成的概率還是很大的。雖然BTK看上去非常熱門，但實際上對應的患者人數并不太大，況且國內很多地方對相關疾病的識別跟診斷還有待提高。

奧布替尼是優先+特殊審評，估計馬上就能獲批，但終究還是錯過了。

維布妥昔單抗（CD30）是國內上市的第二個ADC藥物，但其實這個產品在美國比恩美曲妥珠單抗還要早2年，而且CD30算是個獨家靶點，國內外暫時也并沒有同類產品上市。ADC類藥物談判的難點都是價格，畢竟各項成本也比普通單抗高不少，定價也就隨之水漲船高。這個產品也是一樣，雖然當前價格未知，但想突破現有目錄內最高年費用還是很困難的。

達雷妥尤單抗是獨家CD38靶點的產品，產品非常好，有望把當前的三藥聯用變成四藥聯用。但就是很貴，估計會很難談判成功。另外國外已經上市了一個皮下給藥的更新版本來替代靜脈給藥版本，希望國內不要都等到更新了才談判成功。

伊沙佐米今年續約，理論來說可以走簡易程序，同類中硼替佐米已經有一家通過一致性評價，還有大量廠家在申報，所以估計離帶量采購也不遠了。這次續約的價格沖擊應該還不是很大，但下次再續就難了。

PD-1/PD-L1抑制劑

該如何形容PD-1/PD-L1這個市場呢？八王之亂？市場上8個相關的產品亂戰成一團，而且真的是蛋糕足夠大，似乎每個產品都能收獲到10億以上的年度銷售額。除了信迪利單抗在去年進了醫保，剩下7個產品今年都有進入醫保的計劃。如果說本次目錄談判抗腫瘤藥是所有產品類別中的最熱點，那么PD-1/PD-L1就是抗腫瘤藥中的最熱點。而且，正因為多數產品沒有進入醫保銷售額就已經不小，可想而知，對醫保基金的潛在壓力有多么巨大。

信迪利單抗今年應該是不會增加適應癥而提前談判。從某種意義上來說，雖然CHL是個很小的適應癥，占用醫保基金也很小，但這個產品談判后的價格可以說還是一個很重要的標尺，我不認為有7個產品中有哪個可以以2倍于這個產品的價格談判成功。

特瑞普利單抗只有黑色素瘤一個小適應癥，難點在于PAP后的價格已經挺低的了，想談到比PAP后價格高非常之難。如果能接受低價，那可能又會創下PD-1價格新的低價記錄。

卡瑞利珠單抗相對復雜一些。這個產品雖然上市相對晚，但覆蓋的癌種適應癥后來居上，反而是當前國內最多的。第一個適應癥是CHL，這個大概率會參考信迪利單抗，所以不知道會不會戰略性的放棄，第二個適應癥肝癌，雖然是二線，但前文說過中國是肝癌大國，需要二線治療的病人其實也不少，是個挺難談的適應癥。第三個是非小細胞肺癌非鱗狀，和K藥其中一個適應癥有些近似，最后一個是食管鱗癌二線，也同K藥，后兩個適應癥如果能談成，那就會給K藥很大壓力，但確實也都很難談。這個產品現在PAP后的價格并不比信迪利單抗高很多，雖然考慮到談判周期的問題，同適應癥不太可能談到比信迪利單抗高，但如果能適度降價，實現大癌種的突破，對企業和患者的獲益都是巨大的。我個人相對的謹慎看好這個產品能談判成功，但有可能不會是全部適應癥。

替雷利珠單抗是上市最晚的國產產品，但已經有2個適用癥在手。第一個同信迪利單抗、卡瑞利珠單抗一樣是CHL，第二個是尿路上皮癌，這個目前還是獨家適應癥，其實從患者人數來看，也算是個不小的適應癥了。定價上這個產品當前PAP后在國產里面似乎是最貴的，談成的話應該會降一些。

帕博利珠單抗比較復雜。首先，現在醫保方從規則來說基本上還是不區分適應癥，同藥同價的管理思路。一方面，黑色素瘤的適應癥肯定會參考特瑞普利單抗，另一方面，非小細胞肺癌一線適應癥人群極大，覆蓋了鱗狀和非鱗狀以及轉移性，對基金的壓力非常大，最后一方面，二線食管鱗癌的適應癥也不小，卡瑞利珠單抗還有類似適應癥，也會彼此參考。個人認為本次這個產品想談成所有的適應癥幾乎是天方夜譚，國際上100多億美元銷售的產品也不太可能在中國搞出個白菜價，雖然這個產品從循證證據角度來說是8個中最多的，個人也非常希望它能談成，但最終從結果上來看還是非常非常難，即使成功，很可能也只是其中的1個適應癥。

納武利尤單抗也比較復雜。首先是二線非小細胞肺癌，這個適應癥理論上比一線反而好談些，畢竟疾病人群要小很多，但肯定還是要參照一線產品的價格。另外兩個適應癥分別是頭頸部鱗癌和胃腺癌，這2個目前都是獨家適應癥，但患病人群也不小。O藥國內上市是雙規格，這點比較好，所以理論上價格也是外企中PD-1、PD-L1中PAP后價格最低的，但同K藥的挑戰一樣，國際上幾十億美元的產品不太可能在中國搞個白菜價。預計也會選適應癥來談，從某種意義上說，雖然挑戰也非常巨大，但還是有著一些成功的希望吧。

度伐利尤單抗適應癥是同步放化療未進展的不可切除的III期非小細胞肺癌，這個適應癥和上述的幾個PD-1的非小細胞肺癌的適應癥還不太一樣，也就是說有著不一樣的用藥人群，所以，從對基金的影響的角度來說相對會小不少。價格方面，盡管PD-1和PD-L1理論上靶點有所區別，但從臨床價值的角度來說其實相差不大，所以這個產品的談判也會比較艱難。

阿替利珠單抗適應癥是小細胞肺癌，應該說，小細胞肺癌相比非小細胞肺癌患者人數少很多，相應的治療藥物也少很多，所以對基金的影響是比較小的。但問題同上，外企對產品的價格都不可能太低，特別是類似于這個產品當前比較稀缺的適應癥，大幅降價來進醫保會是個非常大的挑戰，預計談判也會比較艱難。

整體來看，感覺本次談判中，因為對價格的定位不同，所以理論上國內企業相對會更容易一些，而外企雖然一些產品有著比較獨特的適應癥，但在整個品類的價格標尺在降低的大環境下，不咬咬牙給出基于全球最低價后的折扣價，是很難獲得成功的。有一說一，從證據角度來說，外企的產品特別是K藥O藥確實是要硬的多的，理論上確實也值得更高一些的價格，但同樣，國內的創新企業也需要支持和鼓勵，多給一些利潤，企業也才能更好的完善證據和繼續后面的創新。兩者權衡下來真的是個非常難的問題，好在醫保方并沒有因為這個問題非常難而止步不前，在過去幾年的談判中，可以看到醫保局在價值購買的大前提下，努力的做出了一些平衡，而在今年和未來，我們應該還可以期待更多的創新的思路，畢竟醫保用藥管理，并不只是管控價格或者支付標準這一個手段。

骨巨細胞瘤

地舒單抗這個產品最值得關注的點在于他的兩個適應癥對應著兩個不同的商品名和兩個不同的規格。按照發改委過去定價的思路以及差比價規則，這應該算是兩個產品，分別定價。舉例來說，就像歷史上的唑來膦酸或者非那雄胺。參考國外的一些經驗，有不少國家會根據ATC分類來區分開定價和保險支付。現在的問題在于過去醫保談判中沒出現過類似的情況，所以本次談判中具體怎么來把握還是非常值得關注的。

骨科藥物

地舒單抗在骨巨細胞瘤之外的另一個適應癥就是骨質疏松。特立帕肽這個產品也很有意思，去年是1家進口的水針和1家國產的粉針似乎都給了談判機會，應該是都算成獨家產品。今年變成1家進口水針和2家國產粉針，我想今年肯定是會做準入競價了，但是不是3家一起競，這個點是值得關注的。

上述2個新藥雖然從機理上和數據上都非常不錯，但相比傳統治療還是要貴出很多，骨質疏松本來就是個大適應癥，而且存在著一定的濫用風險，所以估計在大幅降價的同時，至少會按照說明書來嚴格限制，甚至可能限的比說明書還嚴格。

自身免疫疾病藥物

類風濕關節炎

巴瑞替尼屬于JAK抑制劑，類似于去年談判成功的托法替布，但托法替布這次帶量價格掉得比較厲害，給這個產品的價格帶來了不小壓力。

培塞利珠單抗是個比較老的TNF-α類藥物，國外十多年前就上市了，國內上市比較晚，特點是在Tnf-α類里面可在妊娠期和哺乳期全程使用，如果期望談判價格是參照阿達木單抗的話，應該難度不大。

阿巴西普這個產品是比較特殊的CTLA-4融合蛋白，治療原理上和其他的產品不太一樣，但從效果上看還是不錯的，國際上賣的也不錯。今年年初才上市，所以國內價格還不知道，國際上的價格是不便宜的，所以估計談判起來也有難度。

銀屑病

司庫奇尤單抗（IL-17A）、依奇珠單抗（IL-17A）、古塞奇尤單抗（IL-23）、柏達魯單抗（IL-17R）、烏司奴單抗（IL-12/23）相比傳統的TNF-α抑制劑可以說是新一代生物制劑。國際上5個產品中司庫奇尤單抗相對賣得最好，國內也多一個強直性脊柱炎的適應癥。這些新一代的產品估計談判價格能比經典的阿達木單抗高一些，但估計也不會高出2倍以上就是了。本維莫德是一個外用的乳膏劑，可以用于改善局部皮損，價格不算便宜，談判也有不小的難度。

炎癥性腸病

維得利珠單抗這個產品的作用機制也比較特殊，跟上述一些產品和一些TNF-α類藥物國外也有克羅恩病的適應癥不同，這個產品直接作用于腸道，實現黏膜愈合。比起來更像是一個消化科的產品。也是今年才上市，價格未知，但估計會比較貴，談判起來也有難度。

特應性皮炎

度普利尤單抗（IL-4/13）適用于中重度濕疹患者，克立硼羅（PDE4）是軟膏劑，適用于輕中度濕疹患者。濕疹之前的治療主要還是靠糖皮質激素的外用和內服，這對于很多家長來說非常糾結，這次參加談判的2個產品都是全新機制的，而且在國際上都被認為是重磅炸彈級別的產品，療效和安全性從臨床實驗數據來說都非常亮眼，唯一的問題還是貴，雖然當前國內才剛剛獲批，但能查到的國際價格都不便宜，特別是乳膏劑型比起單抗來說更容易走私出境，如果國內外價差過大對于跨國企業是非常大的挑戰，預計談判會比較艱難。

系統性紅斑狼瘡

當前SLE治療主要還是靠糖皮質激素加羥氯喹（雖然羥氯喹治療新冠不太行，但治療SLE還是1A推薦），但這樣的一線療法在安全性方面顯然不能滿足所有患者的需求，貝利尤單抗算是填補了當前的治療空白，價格在慈善之后感覺也還不算太貴，還是挺有希望談判成功的。

麻醉科藥物

瑞馬唑侖的2個廠家產品酸根不一樣，但一般來說醫保是忽略酸根的，所以應該會競價準入吧。

艾滋病藥物

去年醫保談判終于實現了整合酶抑制劑零的突破，真的是非常不容易，艾考恩丙替為了進醫保感覺也是下了血本，不過算是為今年談判的產品樹立了一個價格標尺，估計今年后續還會有更多的新產品談判成功。

多替拉韋及復方制劑多替阿巴拉米（多替拉韋+阿巴卡韋+拉米夫定）、拉替拉韋、比克恩丙諾（比克替拉韋+恩曲他濱+丙酚替諾福韋）這些產品應該都會參加談判，因為今年疫情，WHO每年舉辦的世界艾滋病大會改為線上舉辦，也沒更新指南，按2019年7月的指南，目前成人的首選一線方案應該是替諾福韋酯+拉米夫定（或恩曲他濱）+多替拉韋。有意思的是，因為這3個產品原研廠家還不一樣，所以并沒有相關的3聯復方產品上市。理論上，復方產品還是可以很好的提高病人的依從性，而且很多廠家的復方產品定價并不比單方貴多少，所以我個人覺得，今年談判里面復方產品相對希望大一些。

丙肝藥物

針對1型丙肝的藥物去年搞了競爭性談判，今年應該不再談判了。但是覆蓋全基因型的藥物去年不是競爭性的，應該還可以談。

格卡瑞韋+哌侖他韋是新上的全基因型的產品，應該可以參照去年談成功的吉3代來談。

伏西瑞韋+索磷布韋+維帕他韋是吉4代，這個肯定也能談，但價格不好說，一方面看醫保，另一方面得看廠家自己怎么來定位這個產品了。

可洛派韋批的是1、2、3、6型，所以理論上應該也能談，問題是這個產品還得聯合索磷布韋一起用，未來市場上能不能買到索磷布韋的單藥都難說。

拉維達韋這個產品據說是有全基因型的潛力，但當前似乎只批了1b，所以理論上似乎是不能參加談判了。

丙肝作為一個傳染病，其實在國內并不算特別高發，看到未來還有一些廠家在計劃未來上線相關的產品，我都有些擔心到時候臨床試驗能不能找到患者了。醫保基金在這一領域的支出未來也會越來越少，再過幾年可能也就是會有零散境外輸入的患者了。

罕見病藥物

本類別中除了在當前《第一批罕見病目錄》內的產品，還有一些疾病發病率符合罕見病標準的產品。雖然第二批罕見病目錄還沒有制定完成，但當前醫保目錄內已經包含了很多符合罕見病標準的產品，所以放在一起來寫。

當前醫保目錄內最昂貴的產品，年治療費用也在50萬以內，而下文提及的一些比較昂貴的，超出50萬年治療費用的產品，個人認為不見得會在本次調整中進入醫保目錄。當前的醫保畢竟是基本醫療保險，保住絕大多數人的基本才是政策的根本。當然，在價格足夠低的情況下，通過醫保來保障也問題不大，但罕見病的產品很多是獨家而且非常昂貴的產品，由于其稀缺性，廠家主動降價的意愿是非常低的，醫保的議價能力也是有限的。

對于罕見病的問題，個人認為建立起特殊的機制，設立專項的基金，并吸納慈善以及別的社會力量，來共同解決更為合適。簡而言之的話，就是多方籌資，專項專用。

肢端肥大癥

奧曲肽微球是個非常經典的產品，所采用的緩釋微球技術放在今天理論上也不算什么特別新的制劑技術了，但國內依舊只有一家在仿制，而且遲遲仿不出來，所以本次依舊是獨家續約談判。蘭瑞肽緩釋制劑去年談判失敗了一次，但因為上市時間比較早，又沒有5省增補，所以估計本次沒有機會參加談判，能參加談判的應該是去年新上市的蘭瑞肽緩釋預充劑型，價格應該會參照奧曲肽微球的續約價格。

脊髓性肌萎縮

諾西那生是前些日子吵架吵到了XX日報的產品。客觀的說，XX日報的評論文章是典型的外行評論內行事，是不符合我黨一貫實事求是作風的一篇作品。“沒有調查，沒有發言權”，隨便找個了解世界各國社保體系和藥品價格的專家咨詢一下，也不會犯這種認識上的錯誤。

一方面，這個產品的零售價格在澳大利亞并不比國內低；另一方面，除了艾滋病免費用藥等特殊機制，我國現在建立的基本醫療保障體系是不太可能實現像澳大利亞那樣十萬分之幾的個人自付的，而且無論是商保社保再或是公費醫療體系，最終還是羊毛出在羊身上，沒有高額繳費或稅收，怎么可能支撐起高額報銷呢？

我愿意相信，無論是最早編造出那篇文章，或是xx日報的評論，其出發點都是善良的，但到了具體相關的工作上，還是要拿出實事求是的作風，腳踏實地的調研，切實可行的拿出解決方案，否則空喊多少句“用愛發電”也是無濟于事。

回到這個產品上來說，我個人不太看好這個產品能夠降到足夠低的價格來進入醫保目錄，和很多其他的比較昂貴的罕見病產品一樣，留待罕見病專項政策和基金來解決這個產品的個人負擔問題更為實際。順帶一提，治療SMA，我個人更看好未來的RNAi技術的產品，但那個產品肯定更是天價，更不可能被基本醫保所覆蓋，所以，還是盡快建立起專項政策和籌資機制，才能有新的辦法來解決未來更為困難的問題。

多發性硬化癥

芬戈莫德和西尼莫德是同一家公司的兩個多發性硬化藥物，作用靶點也基本相同。芬戈莫德國外上市相對早一些，當前國內上市定價并不太高，談判價格可以參考去年談判成功的特立氟胺。西尼莫德國內上市時間僅比美國晚1年，是首個可以用于進展期MS的藥物，而且安全性方面較前者有所改進，當前價格未知，但參考美國價格估計不便宜。這兩個產品個人感覺可能前者談判成功的概率大一些。

其他

阿加糖酶β、拉羅尼酶，這兩個新獲批的產品再加上之前的阿糖苷酶α，伊米苷酶，就可以集到4個“贊”了。之所以這么說，是因為這4個罕見病產品都出自同一家公司，而且商品名中都有“贊”。雖然集了4個贊，但個人來看，這些年費用過百萬的產品同上面的諾西那生一樣，都是很難降到醫保目錄范圍之內的，也是留待罕見病專項解決的可能性更大。

依洛硫酸酯酶α，用于黏多糖貯積癥ⅣA型，而前文剛提及過的拉羅尼酶用于黏多糖貯積癥Ⅰ型，黏多糖貯積癥最主要的就是Ⅰ型和Ⅳ型，當前都有藥可醫無疑是好事。但這個產品的價格理論上價格也低不了，很可能也會過百萬，所以留待罕見病專項解決的可能性更大。

氘代丁苯那嗪是當前國內唯一已經上市的氘代藥物。丁苯那嗪是一個非常古老的化合物，化學合成成本并不是太高，也可以治療亨廷頓舞蹈癥，但國內也沒有有效批文。氘代丁苯那嗪療效和安全性都有所改進，但其實理論上成本并不太高，這個產品國內定價未知，希望定的比較低來參與談判吧。

氯苯唑酸葡胺治療轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發性神經病，查了一下這疾病國內可能識別和診斷都很困難。價格查了一下也是比較天價的產品，留待罕見病專項解決的可能性更大。

普樂沙福用于干細胞移植，去年寫過這產品，但沒能談判可能還是因為比較小眾，今年由企業提出應該可以獲得談判機會，價格看上去很貴，但屬于手術期的一次性用藥，所以也還好。

一些建議

一、設定合理的談判目標

——雙方都不抱幻想了，才能做到真正的包容

在過去的3年談判過程中，經常可以看到的一個現象就是，很多企業對于醫保方有著一些不切實際的幻想，導致自己的目標設定發生了偏差。合理的談判目標，應該是基于一定價格之上，理論上越高越好，在這個基礎上談判成功。價格低于自己設定的目標值，談失敗了也不意味著企業不成功。

拿去年焦點訪談中的4.36元靈魂砍價一幕來說，其實明眼人都已經看出，企業方的底價其實大概率還可以更低，大概率會低于4.35甚至4.3，而醫保方信封里的談判目標價，則大概率是大于4.4的。拿這個例子來說，4.3或4.35的目標設定就較為合理，對于達到目標之后的價格，當然是可以去爭取到4.4，但并沒什么太大必要。

舉個反例就是去年某單抗，從一開始就設定目標價格為PAP之上，又沒有任何的證據和說明可以支撐這個目標，最終肯定是一敗涂地。

二、讓專業的人做專業的事。

——寶馬車頭放一個奔馳的標，恐怕不太合適。

對于很多企業來說，當前可能時間非常緊迫。特別是今年剛剛上市的產品，可能相關的證據材料都還來不及準備；更有大量的國內企業今年是首次獲得申報的機會，而且如我前文所提，沒準今年會是很多企業第一次，同時也會是最后一次的機會。

盡管如此時間緊，任務重，但還是建議各個企業讓專業的人做專業的事。實在找不到專業的人，也可以向外部專業機構購買一些服務，切忌讓非專業的人濫竽充數。前文提及過很多企業一手好牌打得稀爛，基本上都是由于找了非專業的人來強充專業導致的。我見過不少企業老板，迷信于手下的銷售、商務等部門頭目的忽悠，這些人可能在銷售或者商務方面是一把好手，但往往連BIA、CEA這些準入的基礎概念都搞不清楚，更有甚者還搞不清談判報價規則，以為談判現場如菜市場買菜，可以隨便討價還價。這些非專業的人除了打爛本年度的牌，還會連帶著第二年的牌都變的難打幾倍。個人認為與其這樣還不如不去談判。

三、培養準入人才，留住準入人才

——非誠勿擾

一個專業的準入人才，所需要的知識結構是非常龐大的。從政策規則，到疾病和產品知識，再到衛生經濟學等專業學科，不僅僅每項都要求掌握，更要求得把這些知識融會貫通，這就需要一個比較長的培養周期。更何況，客戶資源以及相關經驗，更是需要慢慢累積。考慮到未來醫保會年年如此調整，此時還不開始培養人才，又更待何時？

另外，這兩年每年的醫保調整前后，總是獵頭們最活躍的時候。挖人其實就像征婚，都是物以稀為貴。當前找到非常全面的可以應對醫保動態調整的人才確實是比較難的。包括很多大型企業，由于分工相對細，也不見得就擁有大量的全面型人才。所以，留住準入人才，特別是全面型人才，也是企業必須要做好的事。否則事到眼前，卻為他人做了嫁衣。

以上是對今年企業應對的幾點建議，由于今年調整方案最終的范圍比較大，加上今年開始采用的企業自主申報機制，所以最終可能入圍的產品也會相對多一些，這也導致了本文字數也是創紀錄得突破了2萬字。在此，對堅持能夠看完本文的讀者說一聲感謝！本文在寫作過程中得到了醫藥魔方在數據方面的支持，并得到了很多領導、專家和同行們的鼓勵和指正，在此也一并感謝！

回想最初開始寫作這個系列的初衷，應該是希望有更多更好的產品進入到醫保目錄，給患者帶來更多的福音。雖然醫保目錄的評審在這幾年間變化很大，我個人的工作也變化挺大，但這個最初的想法依然沒變，我也會把這個系列繼續的寫下去。

不忘初心，方得始終。