自2019年國家醫保談判常態化開啟以來，一年一度的“靈魂砍價”總能搶占各大媒體的頭條版面。

一方面，這是事關老百姓切身利益的大事好事，另一方面，談判藥品的降價幅度之大，往往也超乎想象。以剛結束不久的2021年醫保談判為例，共有94個藥品談判成功，其中目錄外品種67個，平均降幅超過60%。

從需求端來說，醫保談判能夠大幅降低藥品價格，減少醫保基金支出和患者的自費負擔。比如2021年的醫保談判，每年大約可以為患者減負超過300億元。

但從供給端來看，藥品價格大幅下降無疑壓縮了藥企的利潤空間。國談藥品大多是近年剛剛上市的新藥，成本回收期短。去年新調入目錄的67個藥品中，更有27個是“當年上市當年入保”。

如何在惠及患者的前提下，保證這些創新藥企，尤其是本土創新藥企的可持續發展，是醫藥圈頗為關注的話題。

“國家基本醫保目錄談判和續約制度的作用毋庸置疑，但在當前形勢下，亟需做出進一步的調整優化。只有這樣，才能保障供需平衡發展，實現擴大創新藥可及性的共同目標。”全國政協委員，復旦大學上海醫學院副院長朱同玉表示，這也正是他今年準備帶上全國兩會的提案之一。

本土創新藥之殤

國家層面開啟醫保目錄談判起始于2016年，已經連續開展了6年。在這6年里，無論是談判藥品的數量還是降價幅度，都有了很大的提高。尤其是2018年國家醫保局成立并主導醫保談判以來，大量新近上市的抗癌藥、孤兒藥通過談判被納入醫保目錄。

朱同玉表示，一年一度的醫保目錄談判，為創新藥品獲得專家評審認可、縮短市場準入周期創造了有利條件，同時極大提高了患者用藥的可及性和可負擔性，這些都值得肯定。但是，談判持續、大幅的降價對于新生的本土創新企業而言，也帶來了一定的壓力。

以近幾年最火的抗癌藥PD-1為例。在國際上，PD-1的年治療費用多在50萬-100萬。2019年，中國本土創新藥企信達生物的PD-1憑借價格優勢，首次通過談判進入醫保，將年治療費用拉低至10萬左右。此后兩年，恒瑞、君實、百濟三家的PD-1也順利進入醫保，并各自擴大了適應癥，年治療費用最低降至4萬。

巨大的價格降幅雖然成功逼退了外資藥企，但也導致了國內pd-1市值規模的急劇萎縮。由于在醫保談判中的競爭過于激烈，中國PD-1市場規模已經由之前預計的1000億縮水至200億，“談不進是損失，談進了也是損失”，朱同玉總結道，他曾經聽一位國內研發PD-1企業的負責人說過，公司已經達成共識，PD-1在中國肯定虧本，盈利的唯一可能在歐美市場。

不止是競爭激烈的me-too藥物在降價，就連世界級的“first-in-class”新藥也逃不過被“靈魂砍價”的命運。榮昌生物研發的維迪西妥單抗是國內首款抗體偶聯藥物，于去年6月在國內上市，單支售價13500元。去年年底，維迪西妥單抗以每支3800元的價格進入醫保，降幅達到72%。談判結果公布后，榮昌生物股價大跌，并在隨后的兩個月時間里股價腰斬。

“本土創新藥在醫保談判中是存在先天弱勢的。對于first-in-class的本土新藥，醫保談判時有不高于30萬的隱形紅線。如果不是first-in-class，醫保目錄中已經有了同類的外資藥品，那么作為后進者，談判時的價格自然也會被壓得更低一些。”朱同玉表示。

另一個容易被忽視的降價因素是新增適應癥。朱同玉說，在準備這份提案的過程中，他參加了一場關于創新藥企的閉門會。會上，一名藥企負責人的發言給他留下了深刻的印象。這家藥企在醫保續約時，申報增加一個新的適應癥，這個適應癥很小，全國患者人數不超過1000例。但在談判專家的引導下，企業還是接受了10%以上的二次降價。

“原本目錄內藥品可申報新增適應癥是對患者非常有益的舉措，但是按照目前的規定，凡新增適應癥的藥品無論患者人數多少都要重新談判，而重新談判就意味著二次降價。這對于企業繼續投入新適應癥的研發造成了消極影響，打擊了企業持續研發創新的積極性。”

降價引發的創新困局

本土創新藥的大幅降價會引發什么連鎖反應？

朱同玉認為，首當其沖的就是外界對國內創新藥行業的預期。中國的創新藥企，大多是靠資本投出來的，對風險極為敏感，一旦在后期銷售上無法完成指標，盈利預期減弱，很可能會引發資本市場的連鎖反應，將來想要出海就更難上加難。

國內一家PD-1企業的銷售負責人證實了朱同玉的判斷。他告訴八點健聞，公司的PD-1產品上市之初，他每次見投資人的氣氛都很愉快，大家滿面春風，暢想這個市場的廣闊前景。但到了第二年，形勢就急轉直下，投資人的臉色變得難看起來，只關心能夠賣多少錢。最近的一次匯報，投資人直接甩下一句，還能不能干，不能干就換人。

但誰都知道，換人并不能解決問題。根據德勤連續12年發布的《醫藥創新回報率評價》，2021年創新藥管線到上市前的平均成本為20億美元，而創新藥的平均預期峰值銷售額為5.21億美元。如果剔除新冠疫苗的影響，這一數字僅為3.55億美元。

朱同玉說，他了解過本土創新藥企的研發成本。對于一款“first-in-class”的藥物，前期研發成本普遍在10億美金之上，在國外單單入組一個臨床試驗患者的成本就是10萬美金起，增加一個適應癥的成本3億美金，只有這樣的成本投入才有可能為中國砸出一個世界級的創新藥，但即便藥物研發成功，順利上市，從對應的資本回報來看，依然很難獲利。

“一二級市場的倒掛，讓生物醫藥的投資在過去半年內發生了轉向，原來很積極，現在大家對藥物的投入非常小心。尤其是榮昌生物降價72%進醫保這個案例，這是中國僅有的幾款真正意義上的創新藥之一，但上市才半年，就有那么大的價格降幅，對于中國創新藥的未來是不利的。”

事實上，這樣的弊端已經開始顯現。由于醫保準入對first-in-class缺乏足夠的支持，大量的國內藥企并不熱衷于此，而是把精力放在風險更小、投入更少的me-too藥物，造成國內創新藥的高度同質化。據統計，僅在PD-1和PD-L1賽道，從2019年9月到2020年9月的一年間，中國報批臨床申請就有500多項，是日本同期的10倍以上。

既要惠民，也要產業

“十四五”規劃為中國創新藥產業勾畫了全新藍圖——醫藥產業營業收入、利潤總額年均增速8%以上；全行業研發投入年均增長10%以上; 培育一批世界知名品牌；形成一批研發生產全球化布局、國際銷售比重高的大型制藥公司。

朱同玉認為，想要完成這樣的目標，中國的制藥企業是主體，需要堅定地把資源投入到真正有技術含量且臨床需求大的研發管線中，做出更多更好的原創性藥物。但另一方面，新時期醫改政策的制定實施，也需要與“十四五”確立的創新藥產業規劃目標進一步匹配。尤其在對于產業影響最大的國家基本醫保目錄談判和續約制度上，亟需平衡好醫保控費和產業發展之間的關系。

為此，他今年帶來了名為《關于優化醫保目錄談判制度，扶持本土創新藥產業的建議》的提案，并提出了三點具體建議。

一是在醫保目錄談判中給予本土創新藥品價格優待。朱同玉認為，對于first-in-class或療效有突破的本土創新藥，在進醫保目錄時，不宜設置價格紅線、造成過大降幅，而應該給予一定溢價空間。中國創新藥企起步晚，與歷經百年發展的跨國藥企差距巨大，必須在有限的資本投入、后發的市場劣勢、稀缺的人才和技術資源之間左支右拙。盡管國家層面對創新藥企有一些扶持，但主要集中在藥品上市前，在決定藥品的定價的醫保目錄準入環節，還存在政策斷層。

“過往幾年的醫保談判，國產一線創新藥的涌入，和進口藥品有效競爭，才大幅拉低了創新藥的整體價格。著眼未來十年，為了使本土創新藥積極發揮競爭作用，必須從當前就做足扶持工作，保障本土藥企合理的收入利潤和研發投入，拉近與跨國藥企的距離。”朱同玉補充道。

二是同一作用機制的藥品，后進醫保者與已在目錄內產品應保持基本一致的價格。國內創新藥大多是從2019年后開始參與醫保目錄談判，與醫保目錄內的同類外資藥品存在1-3年的時差，這種客觀差距導致了本土藥企必須拿出更低的價格，才有可能入選。朱同玉建議，醫保談判時，應該提倡本土創新藥保持與目錄內同類藥品一致的價格，公平競爭。

△2021談判國產藥品與目錄內同類進口藥品比價

三是明確新增適應癥藥品的定價規則，與續約產品享有無差別待遇。從過去幾年的醫保續約談判結果來看，大部分續約品種都在新增適應癥的情況下持續降價。2021年，有11個談判目錄內的西藥新增了適應癥，未來這一現象還會越來越普遍，“新增適應癥必砍價”的現狀需要得到改變。

△2021醫保談判西藥新增適應癥情況

朱同玉建議，參照首次談判明確的價量協議約定作為續約價格調整的原則，令新增適應癥藥品與跟續約產品享有無差別待遇。對于新增適應癥可酌情在醫保基金支出的預期范圍內，予以原價或較小降幅直接納入醫保目錄。