近日，據(jù)《看醫(yī)界》獲悉，備受關(guān)注的永嘉江南醫(yī)院（以下簡稱江南醫(yī)院）案件又有了最新進展。

作者｜饒書馨（實習(xí)編輯） 陳可

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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近日，據(jù)《看醫(yī)界》獲悉，備受關(guān)注的永嘉江南醫(yī)院（以下簡稱江南醫(yī)院）案件又有了最新進展。

包括幾名眼科醫(yī)生在內(nèi)的江南醫(yī)院股東被解除羈押后，以江南醫(yī)院的名義起訴永嘉縣醫(yī)療保險服務(wù)中心，要求其支付醫(yī)保報銷款的訴訟請求得到了一審法院支持，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，判決要求永嘉縣醫(yī)療保險服務(wù)中心在判決生效后十日內(nèi)向江南醫(yī)院支付醫(yī)療保險報銷款300萬余元。

（曾經(jīng)的溫州永嘉江南醫(yī)院）

醫(yī)院訴訟請求獲得法院支持，醫(yī)保應(yīng)付300萬！

法院認定，首先，案中涉及的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是合法有效的，其次，2016年11月23日永嘉縣醫(yī)療保險服務(wù)中心對江南醫(yī)院作出的被訴中止協(xié)議通知已在2021年8月被確認無效。

法院同時認定，由于此前溫州市相關(guān)條文已被國家發(fā)改委否定，且其位階低于浙江省同類法規(guī)，因此應(yīng)當(dāng)根據(jù)浙江省相關(guān)法規(guī)《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的通知》（浙價費[2005]140號文件）、《轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)改委衛(wèi)計委人社部關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》（浙價醫(yī)[2014]87號文件）來執(zhí)行，即醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)向江南醫(yī)院按照與公立醫(yī)院機構(gòu)相同的支付政策向其支付報銷款，同時，報銷款中所涉晶體的金額應(yīng)當(dāng)按照實際購進價加最高不超過5%的差價作價，單件不得加價超過100元。

不過，江南醫(yī)院舉證時表示，140號文件適用于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，而江南醫(yī)院是營利性醫(yī)療機構(gòu)，不適用上述條款中關(guān)于加價差率的規(guī)定，其有權(quán)利對人工晶體的銷售價格自主定價。

據(jù)了解，醫(yī)院之前在醫(yī)保報銷中，尼德克晶體和優(yōu)視868晶體分別以每枚5300元和3600元的價格進行核算，而尼德克晶體和優(yōu)視868晶體實際購進價分別為1666元和726元。

如今根據(jù)法院的判決，只能在進價的基礎(chǔ)上加價5%，也就是分別不高于約1749元/枚和762元/枚。

這樣的價格是什么概念呢？據(jù)了解，2021年，福建省集采中標(biāo)價是3800元/枚，直至2022年實現(xiàn)了23省聯(lián)盟集采，尼德克晶體的集采價依然達到了1820元/枚，優(yōu)視868晶體的集采價格為1258元/枚。

而案發(fā)之前的2016年，江南永嘉醫(yī)院提交的晶體醫(yī)保報銷價格實際上并不高于當(dāng)?shù)?span id="ykugiqo" class="candidate-entity-word" qid="6598250770481550605" mention-index="0">三甲醫(yī)院的晶體采購和報銷價格。

一審判決書中，之前醫(yī)院主張的晶體自主定價訴求并沒有得到法院的支持。但值得欣慰的是，法院認定了在協(xié)議履行期間發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保中心應(yīng)依法予以支付。因此，判決醫(yī)保中心在判決生效后十日內(nèi)向江南醫(yī)院支付3024997.92元的報銷款。

永嘉江南醫(yī)院案的前世今生

關(guān)于永嘉江南醫(yī)院案件，還要從2015年說起，幾名來自溫州某眼科醫(yī)院的眼科主任來到永嘉縣，合伙經(jīng)營一家綜合性民營醫(yī)院——江南醫(yī)院。在2015年底到2016年12月，一年多的時間里，江南醫(yī)院向永嘉縣慈善總會捐款450萬元，其中98%用于醫(yī)療救助項目，先后使2000多名需要救助的白內(nèi)障患者重見光明。

由于股東中有一名做醫(yī)療器械的商人，江南醫(yī)院可以以遠低于其他醫(yī)院的進價獲得用于白內(nèi)障手術(shù)的人工晶體，但在晶體的最終醫(yī)保報銷價格上和市場價保持了一致。

也因為這樣，江南醫(yī)院將白內(nèi)障手術(shù)價格壓了下來，根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)時江南醫(yī)院單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費用為8000元左右，而隨機抽取的省級醫(yī)院使用相同晶體的費用情況則顯示單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費用為8000至13500元不等。

按照這個價格計算，在江南醫(yī)院進行單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)保基金支付的費用在4600元左右，而隨機抽取的省級醫(yī)院醫(yī)保基金支付的費用則在5100至10200元不等。

正因如此，醫(yī)院的合伙醫(yī)生表示，在保證醫(yī)院運作的情況下，這樣定價既能減少醫(yī)保支出，又能給患者提供實惠，是利國利民的好事。但出乎意料的是，就是這件他們認為是“利國利民”的好事，讓幾位合伙醫(yī)生遭受了近三年的牢獄之災(zāi)。

2016年11月起，江南醫(yī)院的股東們陸續(xù)被采取刑事強制措施，理由是根據(jù)當(dāng)時的《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）》，他們涉嫌騙取國家醫(yī)保基金。

上述管理辦法中的相關(guān)條文最終因被發(fā)改委信訪辦以不符合國家政策、不當(dāng)干預(yù)非公立醫(yī)療機構(gòu)的自主定價權(quán)等理由予以否定，而這些股東卻依然經(jīng)歷了近三年的漫長羈押生活，并在2019年12月31日被一審以虛開發(fā)票罪的罪名被判處有罪，免于刑事處罰；當(dāng)事人上訴后，二審依舊維持了原判。

而等到他們終于恢復(fù)自由，三年已經(jīng)過去，當(dāng)年紅火一時的江南醫(yī)院，也早已灰塵遍地、人去樓空不復(fù)從前。

（幾位醫(yī)生恢復(fù)自由后，回到醫(yī)院的場景）

在行業(yè)媒體《看醫(yī)界》的關(guān)注下，上海交大社會醫(yī)療機構(gòu)研究所法律事務(wù)研究中心主任、北京盈科（上海）律師事務(wù)所律師邵穎芳對于該起案件持續(xù)發(fā)出呼吁，2019年末，幾名剛剛被取保候?qū)彽慕厢t(yī)院的股東，參加了看醫(yī)界傳媒主辦的上海醫(yī)交會，并委托北京盈科（上海）律師事務(wù)所的邵穎芳律師團隊，向永嘉縣醫(yī)療保險服務(wù)中心提起訴訟——也就是上文所述案件。

如今好消息傳來，江南醫(yī)院獲得一審勝訴。而邵穎芳律師則向《看醫(yī)界》表示，拿到這份行政判決書，自己一點也笑不出來。

“接觸到永嘉江南醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙案件至今已經(jīng)第四個年頭，從刑事案件介入到行政訴訟啟動，中間的曲折故事一言難盡，需要依靠兩位專業(yè)級律師的分工協(xié)作才最終取得這樣的結(jié)果，拿回原本屬于當(dāng)事人自己的東西，希望在我的職業(yè)生涯中，這樣的案件是最后一個。”邵穎芳如此表示。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）