痛得走不動路了，怎么辦？

關節腫痛是痛風的典型癥狀。高尿酸血癥已經成為人們繼高血壓、高血糖、高血脂之后的第四高，據相關數據顯示，我國目前有近1億痛風患者，并呈現明顯上升和年輕化趨勢，也是藥店要重點服務的一個慢病人群。

《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》指出高尿酸血癥(HUA)是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征，無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420umol/1稱之為高尿酸血癥。

痛風是至少發生1次關節腫脹疼痛或觸痛，并在關節或滑膜液中發現尿酸鈉結晶或出現痛風石；無癥狀高尿酸血癥患者關節超聲、雙能CT或X線發現尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風性骨侵蝕可作為亞臨床痛風的診斷依據。

對于這些人群，我們在藥店服務的時候要做好以下幾個方面的工作：

第一，讓他們知道高尿酸血癥和痛風的危害。

一些顧客知道自己高尿酸血癥，或者之前發作過，但是沒有癥狀的時候多數都不夠重視，這是因為他們還沒有認識到危害性，不知道痛風還會增加其他疾病的風險，所以當我們遇到這方面人群的時候，我們要告訴他們：

高尿酸血癥和痛風是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子。血尿酸每增加60umol/，高血壓發病相對危險增加1.4倍，新發糖尿病的風險增加17%，冠心病死亡風險增加12%。

第二，讓他們清楚為什么開始降尿酸治療痛風會反復發作。

我們在藥店經常一些痛風顧客急性發發作吃藥了以后，還會反反復復，甚至疼痛感比剛開始還更嚴重，這是因為：

痛風患者開始服用降尿酸藥物后，由于血尿酸水平的波動可引起關節內外的痛風石或尿酸鹽結晶溶解，導致痛風性關節炎反復發作。尤其是降尿酸治療初期（3-6個月）,血尿酸水采顯著降低約12%-61%的患者可出現痛風反復發作，繼續治療8-12個月，痛風發作頻率可顯著降低。

為了預防這種情況的發生我們要建議患者小劑量起始降尿酸藥物，緩慢加量，有助于降低降尿酸藥物治療初期痛風急性發作的風險。如給予小劑量秋水仙堿（0.5-1.0mg/d)，3-6個月內痛風發作頻率下降至20%左右；對那些秋水仙堿不耐受的患者，推薦使用小劑量非甾體抗炎藥；對于秋水仙堿和非甾體抗炎藥都不耐受或存在禁忌的患者（如慢性腎功能不全）,推薦使用小劑量糖皮質激素（強的松10mg/d)作為預防痛風發作用藥。

所以，我們要提前做好顧客用藥交代，以免他們不理解，甚至出現拒絕繼續服藥的情形。

第三，要讓他們要遵醫囑，以確保安全合理的選擇藥物。

高尿酸血癥和痛風還是是多系統受累的全身性疾病，是一個連續、慢性的病理生理過程，所以也應是一個連續的過程，需要長期、甚至是終生的病情監測與合理用藥。

目前我們藥店常見的藥物主要有：抑制尿酸形成的藥物，如別嘌醇，非布司他；促進尿酸排泄的藥物，如苯漠馬隆；堿化尿液的藥物，如碳酸氫鈉，枸橡酸制劑。這類藥大部分都是處方藥，需要憑醫生處方才能購買，我們藥房拿藥的時候需要根據他們的實際情況給予一些合理用藥指導。

針對急性發作的患者，我們主要以痛風急性發作期用藥以抗炎鎮痛為主。一般推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥(足量、短療程）。如果對于對上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應用糖皮質激素。

但是對有消化道出血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者，建議優先考慮選擇性環氧化酶2(COX-2)抑制劑（塞來昔布等）。如果痛風急性發作累及多關節、大關節或合并全身癥狀的患者，建議首選全身糖皮質激素治療。

對于≥2個大關節受累或多關節炎或一種藥物療效差的患者，需要聯合用藥，推薦小劑量秋水仙堿+非甾體抗炎藥或小劑量秋水仙堿+全身糖皮質激素聯用，但是不推薦的聯合用藥：非甾體抗炎藥+糖皮質激素。

痛風患者降尿酸治療初期，推薦首選小劑量（0.5-1mg/d)秋水仙堿預防痛風發作，至少維持3-6個月；腎功能不全患者，根據eGFR調整秋水仙堿用量。不能耐受秋水仙堿的患者，建議小劑量非甾體抗炎藥(不超過常規劑量的50%)或糖皮質激素（強的松≤10mg/d)預防發作，至少維持3-6個月。建議從小劑量起始降尿酸藥物治療，緩慢加量，避免或減少痛風發作。

第四，讓他們清楚日常生活的注意事項。

所有高尿酸血癥與痛風患者我們都要建議保持健康的生活方式，包括：控制體重、規律運動、限制酒精及高嘌吟、高果糖飲食的攝入；鼓勵奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品（如豆腐）的。

對于無合并癥，血尿酸水平≥540umol/L起始ULT，建議血尿酸控制在<420 umol/L；血尿酸水平≥480 umol/L起始ULT，建議血尿酸控制在<360 umol/L。如果還有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、關節炎、腎結石、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害轉加性心膚病等合并癥的還需要根據年齡等實際情況控制在更低水平。

如果有合并高血壓，建議降壓藥物首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑（氨氯地平，西尼地平），不推薦噻嗪類等單獨用于降壓治療；有合并高三酰甘油血癥時，調脂藥物建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時，調脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣；有合并糖尿病時，建議優先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物（a-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二甲雙瓜等有降尿酸作用），次選不升高血尿酸的藥物，需要特別提醒胰島素會升高尿酸水平。

總結

我們在藥店工作中遇到高尿酸血癥和痛風患者，我們不僅要讓他們都了解疾病可能出現的危害，讓他們知道治療過程的常見情況和用藥注意事項，還有告訴他們要定期篩查與監測靶器官損害和控制相關合并癥，以始終將血尿酸水平控制在理想范圍，盡可能避免給身體帶來過大的損害。