1月初，武漢知名抗疫醫(yī)生、武漢市中心醫(yī)院急診科主任艾芬以“愛爾眼科，行賄中國”為標(biāo)簽，連發(fā)四條微博，指控江蘇宿遷愛爾眼科醫(yī)院（下簡稱“宿遷愛爾”）總額超過78萬元的手術(shù)回扣明細。

艾芬與愛爾眼科持續(xù)一年的糾紛，再次被拉回公眾視野。

披露的四份名單顯示，宿遷愛爾三年間曾向本地多家縣市醫(yī)院、診所的醫(yī)生及公職人員發(fā)放“轉(zhuǎn)介費”，以導(dǎo)流500余位患者到醫(yī)院做眼科相關(guān)手術(shù)。其中，手術(shù)費用為1000元至13000元不等，轉(zhuǎn)介人從每筆手術(shù)費中可以提成6%-15%。

自艾芬維權(quán)以來，愛爾眼科的股價幾近腰斬，市值蒸發(fā)近1900億元。此次回扣風(fēng)波，則再一次將愛爾眼科推至輿論焦點。

1月9日晚間，宿遷愛爾在其公眾號發(fā)表聲明稱，針對網(wǎng)傳信息，醫(yī)院院已于2019年已按照董事會相關(guān)要求進行了整改，嚴肅處理了違規(guī)員工，并撤換了管理團隊。

事件的核心，即轉(zhuǎn)診費是否合理，也頗受爭議。

多位受訪者表示，轉(zhuǎn)診在業(yè)內(nèi)很普遍，關(guān)鍵是是否涉及利益問題。

一位曾在民營醫(yī)院工作多年的主任告訴八點健聞，“如果沒有這些手段，很多中小型民營機構(gòu)根本就沒法活。”

也有業(yè)內(nèi)人士表示，民營醫(yī)院靠支付轉(zhuǎn)診費來獲客的手段很不妥，是在“吸公立醫(yī)院的血”。

不管是腫瘤、康復(fù)等需要漫長恢復(fù)周期的疾病，還是眼科、口腔、婦幼等消費醫(yī)療，公立醫(yī)院永遠只能解決一部分患者、某一階段的診療需求，大量外溢患者和后續(xù)診療服務(wù)都需要民營機構(gòu)來承接和補充，雙方本就有需求匹配。

從這個意義上，醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診是醫(yī)療資源有效配置的重要手段，但因“營銷困境”而衍生出的轉(zhuǎn)診費，成為不少民營醫(yī)院的“寄生手段”。此舉是否符合情理？公立、民營醫(yī)院之間健康的轉(zhuǎn)診體系應(yīng)該是怎樣的？

院對院的陽光轉(zhuǎn)介路，被封堵了

事實上，民營和公立之間的患者轉(zhuǎn)介，曾經(jīng)歷過一段合規(guī)合理、政府支持的時光。

2009年新醫(yī)改啟動后，政府層面就鼓勵公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，一同探索PPP模式，也就是“公私合作伙伴模式”。這種風(fēng)向和呼聲，甚至到2014年之后，愈加明確。當(dāng)時普遍認為，公私雙方合作提供服務(wù)，不僅能緩解醫(yī)療資源不足，也能更好地滿足患者需求。

在那段時間里，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的患者轉(zhuǎn)介，不僅轉(zhuǎn)介的信息公開透明，雙方合作規(guī)范，而且患者的接受程度和信賴度也很高。

一時間，不少公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，都簽訂了PPP合作協(xié)議。

一個被視為公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間合規(guī)導(dǎo)流、轉(zhuǎn)介樣本的，是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院與北京三環(huán)腫瘤醫(yī)院的PPP合作。

彼時，作為全國腫瘤醫(yī)院排名第一的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院一號難求、一床難求，好多從全國各地來的腫瘤患者身患癌癥，但想要手術(shù)和住院，經(jīng)常要排到幾個月，甚至大半年之后。

為了緩解床位周轉(zhuǎn)的壓力，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（下稱“東腫”），向相距2公里的北京三環(huán)腫瘤醫(yī)院（下稱“三環(huán)腫瘤”）購買服務(wù)、租用床位，派醫(yī)生去出診、做手術(shù)、進行技術(shù)支持和帶教。

“一些在東腫做完手術(shù)的患者，就轉(zhuǎn)到三環(huán)腫瘤去住院康復(fù)，東腫的醫(yī)生遠程指導(dǎo)用藥。這樣也能盡快把東腫的床位讓給需要做手術(shù)的患者。”一位民營醫(yī)院行業(yè)研究者告訴八點健聞，雙方就租用床位、提供技術(shù)培訓(xùn)等，在協(xié)議中明確細則。

類似的PPP合作方式，在多個公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間都曾成功推行過。

但好景不長，在多個國家的醫(yī)院都成熟應(yīng)用的PPP模式，在國內(nèi)推行了不長時間，就遇到了中國式難題。

浙江某三甲醫(yī)院前員工吳琦（化名）曾親歷過一場PPP合作模式的失敗。

大約4年前，一家民營醫(yī)院掛牌成為吳琦所在醫(yī)院的國際院區(qū)，雙方打得火熱。公立醫(yī)院支援名醫(yī)，入駐開設(shè)門診。吳琦和同事們也被派到國際院區(qū)工作，每2~3個月輪崗一次。

最開始，本院醫(yī)生們的勁頭很大，都喜歡往國際院區(qū)跑。雖然工作量很大，但收入顯著增加，醫(yī)生們拿到手的都是現(xiàn)金。

蜜月期一晃即逝，矛盾逐漸顯露。最初名正言順為國際院區(qū)導(dǎo)流患者，卻使得本院病源減少，雙方的關(guān)系逐漸僵化。加上國際院區(qū)以“轉(zhuǎn)賬加報稅”的方式給醫(yī)生結(jié)工資，跑分院的醫(yī)生們變得興致寥寥。

一年后，在這場微妙的關(guān)系中，隨著公立醫(yī)院開始撤出，國際院區(qū)則走向衰落。吳琦記得，科室接連撤走后，國際院區(qū)患者數(shù)量明顯減少，病種也變得普通而單一。一些之前從本院引進的復(fù)雜診療技術(shù)，不僅失去了熟練醫(yī)生的指導(dǎo)，也不再有適合的患者可以施展了。

病源沒了，民營醫(yī)院曾嘗試自救，開展簡單診治、擴大體檢項目，卻依然無濟于事。直到2020年底，兩家醫(yī)院完全脫鉤，國際園區(qū)日漸式微。

上述研究者稱，還有一些民營醫(yī)院，把患者引流過去后，不提供好的服務(wù)，收到患者投訴；還有因為管理不規(guī)范，一些民營醫(yī)院的醫(yī)生為了個人利益亂開藥、亂診療的事件頻發(fā)，患者也會遷怒于合作的公立醫(yī)院。

在地域性極強的醫(yī)療領(lǐng)域中，中國病人認醫(yī)院招牌，更認醫(yī)生。實際承擔(dān)診療的民營所發(fā)生的醫(yī)患糾紛，砸的卻是公立醫(yī)院的招牌。

亂象發(fā)生后，針對醫(yī)療PPP合作模式的質(zhì)疑聲越來越多。利益輸送、資源流失、擾亂醫(yī)療市場——各種批評此起彼伏。此后，雖然國家層面并未叫停，但多個省份叫停了轄區(qū)內(nèi)的公私合作的醫(yī)療PPP合作模式。

即使在沒被叫停的省份，當(dāng)下，PPP模式也“不吃香”了。

“魚龍混雜的民營醫(yī)院傷了大家的心。”一位民營醫(yī)院院長告訴八點健聞，自己今年就遭到了公立醫(yī)院的拒絕，對方認為這種模式不太可行，不太敢做，有被指責(zé)的擔(dān)心。

如此看來，曾被視為攜手公立民營的改革探索，經(jīng)過一番失敗的“社會實驗”，這條本來合規(guī)合理的“陽光轉(zhuǎn)介之路”，至此被堵上了。

隱秘的灰色轉(zhuǎn)診路

“公對公”的合理“陽光轉(zhuǎn)介之路”被堵上后，私對公的轉(zhuǎn)診之路開始大行其道。

但值得品味的是，中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會常務(wù)副會長趙淳告訴八點健聞，全國現(xiàn)有24000家民營醫(yī)院，經(jīng)營良好規(guī)范、體量較大的民營醫(yī)院只占少數(shù)，70%~80%的中小型民營醫(yī)院，更迫切地面臨著生存壓力和獲客需求。在現(xiàn)實壓力下，與公立醫(yī)院合作的陽光獲客渠道消失后，“灰色”的獲客渠道就在陽光背面滋生了。

“灰色”的獲客渠道里，其中最快的一條就是：挖一名公立醫(yī)院的知名專家，或者“賄賂”一名公立醫(yī)院醫(yī)生。“搞定一名醫(yī)生，帶來一群患者”，成了急功近利的民營醫(yī)院最簡便、最快捷的做法。

而當(dāng)下，醫(yī)生被允許在多個醫(yī)院里進行多點執(zhí)業(yè)，這意味著醫(yī)生和民營醫(yī)院的合作關(guān)系更靈活，同時，這種點對點的“合作”也更私人和隱秘。

在病人面前，醫(yī)生掌握著絕對的話語權(quán)。尤其是公立醫(yī)院的首診醫(yī)生，外科手術(shù)醫(yī)生，很多時候，公立醫(yī)院的醫(yī)生只要順口提上一嘴，就會有病人四處打聽、愿意付費買單，當(dāng)中不可避免會有利益輸送。

吳琦告訴八點健聞，向民營醫(yī)院轉(zhuǎn)介患者的情況，在手術(shù)科室經(jīng)常發(fā)生：

“成名外科醫(yī)生的主要收入手段，就是傳統(tǒng)的’飛刀’。患者從首診到開刀過程漫長，確認治療方案后，醫(yī)院可能沒有床位，主刀醫(yī)生會告訴病人自己周末在某家醫(yī)院手術(shù)，那邊不用排隊，就是價格貴一些。”

有不少患者會聽從醫(yī)生的建議，轉(zhuǎn)診至民營醫(yī)院。參與飛刀的醫(yī)生能拿到更高的手術(shù)費，吳琦了解到一些手術(shù)“市場價”可高達一例15000元左右，還是現(xiàn)金。

這當(dāng)中，即使合作并不合規(guī)，也一樣會難以被知曉，更無法監(jiān)管。

又如此次艾芬爆料的“愛爾眼科行賄”事件當(dāng)中，宿遷愛爾眼科醫(yī)院會給“轉(zhuǎn)介人”，轉(zhuǎn)手術(shù)費的6%-15%作為“轉(zhuǎn)介費”。這些轉(zhuǎn)介人大部分是公立醫(yī)院的醫(yī)生和員工。

兩年來，疫情對公立醫(yī)院運營的沖擊，加之醫(yī)保限價、帶量采購等政策影響，藥品、耗材水分被擠干，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入大幅下降。在利益驅(qū)動下，醫(yī)生通過轉(zhuǎn)介病人、多點執(zhí)業(yè)來“彌補損失”的現(xiàn)象，可能會越來越普遍。

一位業(yè)內(nèi)資深管理者告訴八點健聞，此前上海收入可觀的科室和中高年資醫(yī)生，近幾年都受到大幅影響。例如，假設(shè)上海三甲醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生有100萬的年收入，其中只有1/3～1/2的收入來自于公立醫(yī)院完整的薪酬和績效，剩余部分則來自藥企器械公司、科研費、講課費等。

“帶量采購后，藥械價格的下降除了讓醫(yī)院治療收入減少帶來的可供科室分配的績效減少，同時之前企業(yè)支付的部分也大幅減少。雖然國家對于醫(yī)療服務(wù)價格進行了多輪調(diào)整，但手術(shù)費、治療費的調(diào)整部分遠不能彌補藥械降價對醫(yī)院、醫(yī)生收入減少的影響。”上述業(yè)內(nèi)資深管理者說。

什么是健康的轉(zhuǎn)診制度？

艾芬舉報愛爾眼科行賄醫(yī)生的事件，行業(yè)內(nèi)討論聲不斷：

一些人認為這是民營發(fā)展的必然階段，甚至“大部分民營醫(yī)院離開這種手段將無法生存”。也有人表示，國外全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介病人給專科醫(yī)院是不允許有返利回扣的，遵循法律才能形成良性競爭。

無論是行業(yè)討論，還是來自受訪者的觀察，都能接受“轉(zhuǎn)介”本身，但不能接受的是，醫(yī)生把患者當(dāng)做商品一樣，轉(zhuǎn)介到民營醫(yī)院，以獲取回報。

而在這件事背后，剝絲抽繭，我們更希望厘清成因。

比如，如果一位公立醫(yī)院的醫(yī)生，把患者從公立醫(yī)院轉(zhuǎn)介到民營醫(yī)院，這種行為究竟有沒有錯，是否被允許？

實際上，大三甲醫(yī)院醫(yī)生在民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，并不少見。一位研究民營醫(yī)院的專家告訴八點健聞，她在就醫(yī)的過程中，就曾遇到過公立醫(yī)院的醫(yī)生，推薦自己去民營醫(yī)院去就診的情況。

因為在大城市的頂尖三甲醫(yī)院想要排一場手術(shù)需要等待很久，醫(yī)生在看診后，在患者要求或情況緊急時，如果醫(yī)生個人有多點執(zhí)業(yè)，就會告訴患者：“如果想盡快手術(shù)，可以去另一家我坐診的民營醫(yī)院找我。”

“甚至醫(yī)生詳細介紹，那家民營醫(yī)院有醫(yī)保的，或沒有醫(yī)保，去不去自己選擇。”上述專家說，醫(yī)生在民營醫(yī)院里按照那一家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)收費，獲取相應(yīng)的傭金，沒有灰色的回扣。醫(yī)生的目的是為了患者方便，給就診多一個選擇。“這是可以被接受的。”

在中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院分會常務(wù)副會長趙淳看來，在我國“公立醫(yī)療為主，民營醫(yī)療為輔”的醫(yī)療體系下，公立醫(yī)院擁有絕對裁量權(quán)和話語權(quán)。

如果轉(zhuǎn)診是必不可少的，醫(yī)院及其醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)診的醫(yī)院時，到底該選擇誰？秉承什么標(biāo)準(zhǔn)？至今尚無規(guī)則可循。

對于極度依賴于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)診的民營醫(yī)院而言，獲得客源也只是第一步。在溫州康寧醫(yī)院集團董事長管偉立看來，經(jīng)營一家民營醫(yī)院， 短視的獲客手段，無論是廣告還是營銷，提高了知名度并不等于提高了品牌，品牌和美譽度才能真正吸引到客源。

管偉立把一個以精神病專科為主的醫(yī)院品牌，經(jīng)營了26年，并把其發(fā)展為國家臨床重點專科（精神病）單位。方法也很“笨”：耐住寂寞，自己培養(yǎng)人才，通過時間推演，提高技術(shù)和服務(wù)，讓社會接受品牌。

深圳華僑醫(yī)院董事長廖志仁如今時常陷入深思，“公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)介，究竟是哪個環(huán)節(jié)出了問題？”

這位民營院長的問題，激起了更深的追問：從何時起，公私之間的信任度幾乎降到了最低，民營醫(yī)院成了公立醫(yī)院院長“多一事不如少一事”的暗雷？如果轉(zhuǎn)診是合理配置醫(yī)療資源的重要手段，那么一個健康的轉(zhuǎn)診體系又該是什么樣的？

李琳、史晨瑾丨撰稿

陳鑫丨責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

尊重原創(chuàng)版權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，侵權(quán)責(zé)任自負